Little School Registration /Formulario de La Escuelita 25/26
Enrollment/ Matrícula
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Email *
Full Name of child/Nombre del niño o nina completo   *
Date of birth/ Fecha de Nacimiento   *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/Genero *
Telephone /Teléfono         Cell or Home/Celular o Casa *
Email / Correo Electrónico *
Address/Dirección *
Mothers Information / Información sobre las madre
Mother/Guardian  Name / Nombre de Madre/Guardián *
Mothers age / Edad de la Madre *
Cell number/ Teléfono celular (Mother/Madre) *
Address,  If different from above / Dirección  si es diferente de la anterior
Do you work? / ¿Tu trabajas? *
Type of work/Tipo de trabajo negocio
Is work full time/Part time?/¿Es trabajo a tiempo completo o parcial? *
Mothers Place of birth/Lugar de Nacimiento de Madre *
Mothers Native language/Idioma Nativo de Madre *
Mothers Education/ Educación de Madre                                       Indicate last grade completed/ Indique el último grado terminó *
Fathers information / Información sobre las padre
If father is present please answer all questions / Si papá está presente, responde a todas laspreguntas.
Father/Guardian Name / Nombre del Padre/Guardián
Fathers age / Edad de la Padre
Cell number/Telefono celular (Father/Padre)
Address,  If different from above / Dirección  si es diferente de la anterior
Type of work/Tipo de trabajo negocio
Is work full time/Part time?/¿Es trabajo a tiempo completo o parcial?
Clear selection
Fathers place of birth/Lugar de Nacimiento de padre
Fathers Native language/Idioma Nativo de Padre
Fathers Education/ Educación de Padre                                       Indicate last grade completed/ Indique el último grado terminó
Clear selection
Parents status / Situación de padres *
How many adults are in the home? / Cuantos adultos hay en casa? *
How many children are in the home? / Cuantos ninos hay en casa? *
Medical Information / Información Medica
Any siblings with: /  Otro hermanos con *
Required
Does anyone in the family have/ ¿Algun miembro la familia tiene? *
Required
If any of the above checked please explain / Si se ha comprobado alguna de las alguna de las anteriores, explique
Has your child had any of the following? / ¿Como tiene su hijo alguno de lossiguientes? *
Required
If your child has allergies,  do they require an Epi Pen or Benadryl? / ¿Si tiene alergia, necesita tomar EpiPen jr. o Benadryl?
Clear selection
Is your child on a special diet or food restriction? ¿Tiene su niño/a una dieta especial o restricciónes con los alimentos? *
If there are food restrictions please explain /  Si hay alguna restircción alimentaria, explique
Were there any concerns about your child's early development? ¿Existieron algunas preocupaciones en la primeras etapas del desarollo del niño?
Does your child have a physical disability? / ¿Su hijo tiene una discapacidad fisica? *
Has your child ever had an eye exam? / ¿ Su nino/a sido examinado de la vista? *
Has your child had a hearing test? / ¿Su nino/a ha sido examinando de la audición? *
Describe your child's speech / La adqusición del lenguaje-desriba el hable de su niño: *
Required
Has your child ever been evaluated for services?/¿Alguna vez su hijo/a ha sido evaluado para recibir servicios? *
If yes by what agency? / En caso afirmitivo, ¿por qué agencia?
Is your child receiving speech, physical or occupation services? ¿Está recibiendo su nino/o servicios del habla, terapia fisica o ocupacional? *
If yes, what are they receiving?  En caso afirmitivo, ¿Qué están recibiendo?
Does your child understand verbal directions?/¿Puede su niño entrender las direcciones verbales que la dan? *
Please check any areas of concern (frequent behaviors)/Indique si existen alguna de las siguientes preocupaciones: (comportamiento frecuente)' *
Required
Has your child ever been separated from you on a regular basis? / ¿Se ha separado de su nino a diario? *
If yes who did they stay with? (check) / ¿Con quién se queda el nino? (indique)
Clear selection
Does your child attend another program? / ¿Su hijo/a asiste a otro programa? *
If yes to the above, are they currently attending? / En caso afirnativo, ¿se encuentran asitiendo a lo anterior?
Clear selection
Does your child have temper tantrums? /¿Tiene el nino rabietas? *
Is your child toilet trained?  (by him/herself) / ¿Esta su nino entrenado a usar el bano? (por si solo) *
Does you child play with other children? / ¿Juega con otro ellos? *
Is he/she afraid of anything? ¿El o ella tiene miedo se algo? *
How much screen time  (TV, I pad, Tablet, computer, phone etc. do they watch? / ¿Cuanto tiempo en total en uns dia usa su nino/a en pantallas (TV, Ipas, computador, teléfono etc. ? *
Does your child take  a nap? /¿Tu hijo toma una siesta? *
What is your child's bedtime? /¿A que hora se acuesta? *
Is there anything you can share with us that will help us know your child better? ¿Nos puede decir algo su nino que ayude a conocr mejore a su nino?
Have you had another child in Little School or the Playgroup program? / ¿Has tenido otro hijo en el programa de La Escuelita o en el programa de Grupo de  juego? *
If you had another child in our program please give the name of the child and the teacher. / Si tienes otro hijo en nuestro programa, dale el nombre del nino y del maestra.
Family Income / Ingreso Familiar
Please provide income information for family members / Por favor proporcione infromación sobre los ingresos a los miembros de la familia
Monthly Income for all household members /Ingresos mensuales para todos los miembres del hogar                           Please list / Por favor lista *
Yearly income/ Ingreso Anual *
Can you provide copies of the following documents if accepted? / ¿Puedes proporcionar copias de la siguientes documentos si es aceptado? *
Required
 3 Emergency Contacts / 3 Contactos de emergencia                                                   (Other than parents / Aparte de los padres )                                                            Name, Relation to child & Telephone  / Nombre y Apelledo, Relación con el nino y Telefono
Emergency Contact 1 / Contacto de emergencia *
Emergency Contact 2 / Contacto de emergencia *
Emergency Contact 3 / Contacto de emergencia *
Who is filling out this form? /¿Quién rellena este formulario? *
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