矯正問診票
カルテ作成に必要な情報となります。ご入力をお願いします。
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ふりがな *
性別 *
生年月日(例:2022/01/01) *
当院で矯正治療を検討した理由を教えてください(複数回答可) *
Required
 ☆検討された理由9.10.11の詳細を教えてください。(紹介クリニック名、紹介者名、その他の理由を教えてください)
診療に際し、必要な情報となります。お手数ですが、ご記入をお願い致します。
初診時には保険証をお持ちください。 *
初診時には、より正確な矯正の情報提供をするため、お口全体の確認を行う場合がございます。その場合は健康保険を利用して行うため費用は4,000〜5,000円程です。 *
歯並びに関して改善したいこと、気になることを詳しく教えてください(複数回答可) *
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
Required
矯正相談は初めてですか? *
矯正治療をしたことがありますか? *
現在、もしくは以前に鼻疾患がありましたか? *
現在、お薬を飲んでいますか? *
飲んでいる方は、「その他」にお薬名をご入力ください。また、診療当日お薬手帳をお持ちください。
Required
今までにアレルギー症状が出たことはありますか? *
薬/食べ物/金属にアレルギー症状が出たことがある方は、「その他」に具体的に何に出たのかをご入力ください。
Required
矯正治療に関してご希望を教えてください(複数回答可) *
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
Required
次のような癖はありますか?(複数回答可) *
Required
当院では初診カウンセリングで皆様のご不安にお答えいたします。気になることを教えてください(複数回答可) *
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
Required
他にご質問やご要望などおありでしたらご入力ください
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