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矯正問診票
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生年月日(例：2022/01/01)
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当院で矯正治療を検討した理由を教えてください（複数回答可）
*
1.HPで見たから
2.フェイスブックで見たから
3.インスタグラムで見たから
4.院長が山口県で唯一の「インビザライン専門医」だから
5..矯正の期間を短縮できる「加速矯正」が可能だから
6.山口県で唯一の「マイオブレースメンバー」でMRC矯正が得意だから
7.矯正以外の治療もおこなえる「総合歯科」の方が矯正治療中の問題が少なく安心だから
8.良い矯正治療を適切な値段で受けたいから
9.歯科医師の紹介（☆紹介医院、紹介者名教えてください）
10.ご友人、家族の紹介（☆紹介者名を教えてください）
11.その他（☆理由を教えてください）
Required
☆検討された理由9.10.11の詳細を教えてください。（紹介クリニック名、紹介者名、その他の理由を教えてください）
Your answer
診療に際し、必要な情報となります。お手数ですが、ご記入をお願い致します。
初診時には保険証をお持ちください。
*
了承しました
初診時には、より正確な矯正の情報提供をするため、お口全体の確認を行う場合がございます。その場合は健康保険を利用して行うため費用は4,000〜5,000円程です。
*
了承しました
歯並びに関して改善したいこと、気になることを詳しく教えてください（複数回答可）
*
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
上の歯が前に出ている（出っ歯）
下の歯が前に出ている（受け口）
歯並びが悪い（八重歯など）
前歯が噛み合わない（開咬）
下の歯が隠れてしまう
すきっ歯
噛み合わせが交差している
Other:
Required
矯正相談は初めてですか？
*
はい
いいえ
矯正治療をしたことがありますか？
*
はい
いいえ
現在、もしくは以前に鼻疾患がありましたか？
*
はい
いいえ
現在、お薬を飲んでいますか？
*
飲んでいる方は、「その他」にお薬名をご入力ください。また、診療当日お薬手帳をお持ちください。
はい
いいえ
Other:
Required
今までにアレルギー症状が出たことはありますか？
*
薬/食べ物/金属にアレルギー症状が出たことがある方は、「その他」に具体的に何に出たのかをご入力ください。
いいえ
薬
食べ物
金属
アルコール
ゴム
Other:
Required
矯正治療に関してご希望を教えてください（複数回答可）
*
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
なるべく目立ちにくい装置が良い
マウスピース型矯正装置が良い
表側のワイヤー型矯正装置が良い
歯はなるべく抜歯したくない
抜歯が必要なら矯正をしない
Other:
Required
次のような癖はありますか？（複数回答可）
*
ない
指しゃぶり
唇を咬む
物を咬む
寝る時に特定の姿勢をとる
頬杖をつく
口を開けて息をする
歯ぎしり
いびき
Required
当院では初診カウンセリングで皆様のご不安にお答えいたします。気になることを教えてください（複数回答可）
*
あてはまる選択肢がない場合は「その他」に具体的にご入力ください
治療に抜歯は必要か
治療中に痛みはあるか
料金は最終的にいくらになるか
分割払いがどこまで可能か
どのくらいの期間がかかるか
年齢的に矯正治療が可能か
通院が学校や仕事の負担にならないか
治療を始めてからの周囲（学校や職場）の反応
自分の歯並びが本当にキレイになるか心配
不安に思うことはない
Other:
Required
他にご質問やご要望などおありでしたらご入力ください
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