Formularz rekrutacyjny 2017/2018
Rejestracja trwa od czerwca 2017 r. - o zakwalifikowaniu się dziecka decyduje kolejność zgłoszeń i wpłat!
Imię dziecka *
Your answer
Nazwisko dziecka *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania *
ulica, nr
Your answer
Adres zamieszkania *
kod pocztowy, miasto
Your answer
We wrześniu 2017 roku dziecko rozpocznie naukę: *
proszę wybrać jedną z wartości poniższej listy
Nazwa szkoły/przedszkola *
nazwa, nr, adres
Your answer
Imię i nazwisko Opiekuna 1 *
np. imię i nazwisko Mamy
Your answer
Imię i nazwisko Opiekuna 2
np. imię i nazwisko Taty
Your answer
Adres e-mail Opiekuna nr 2
Your answer
Adres e-mail Opiekuna nr 1 *
Your answer
Nr telefonu opiekuna nr 1 *
Your answer
Nr telefonu opiekuna nr 2
Your answer
Skąd dowiedzieli się Państwo o Siewierskim Uniwersytecie Dziecięcym (SiUD)? *
Required
Uwagi
W tym miejscu mogą Państwo podać dodatkowe informację o szczególnych potrzebach dziecka (np. dysfunkcja narządów ruchu, uczulenie na pokarmy) itp.
Your answer
Zgoda na przetwarzanie wizerunku dziecka
Wyrażam zgodę na przetwarzanie wizerunku dziecka wykonanego podczas wykładów/eventów w ramach Uniwersytetu Dziecięcego. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalenia, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium, w szczególności udostępnianie ich poprzez stronę internetową, fanpage w serwisie facebook oraz zamieszczenie w materiałach promocyjnych Wyższej Szkoły Humanitas.
Czy wyraża Pan/ Pani zgode na powyższe? *
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych w celach marketingowych i reklamowych związanych z działalnością Wyższej Szkoły Humanitas, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 922)
Czy wyraża Pan/ Pani zgodę na powyższe? *
Zgoda na otrzymywanie informacji od Wyższej Szkoły Humanitas
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji organizowanych przez Wyższą Szkołę Humanitas w Sosnowcu szkoleniach/ wykładach/ warsztatach/ innych przedsięwzięciach oraz informacji gospodarczych (,,Newslettera”) za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1030).
Czy wyraża Pan/ Pani zgodę na powyższe? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service