Formulir Pendaftaran Sukarelawan Donor Darah (Khusus Daerah Makassar, Gowa, Maros, Takalar)
Berlomba Menebar Manfaat Darah untuk Mencapai Amalan Berkah
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama *
Alamat *
Alamat Anda akan kami gunakan untuk menentukan lokasi terdekat dengan yang membutuhkan darah
Wilayah *
Silahkan pilih wilayah lokasi Anda saat ini
Golongan Darah *
Jika belum mengetahui golongan darah Anda, Silahkan pilih 'Tidak Tahu" sambil menunggu info tes darah dari kami yang akan kami infokan via SMS..
Jenis Kelamin *
No HP Utama *
Yang akan kami gunakan untuk menghubungi disaat darah Anda dibutuhkan
No HP Alternatif
Masukkan disini jika Anda memiliki 2 No HP
Tempat / Tanggal Lahir : *
Contoh : Makassar, 3-4-1978
Pekerjaan :
Berat Badan (kg)
Hanya Angka. Contoh : 50
Riwayat Penyakit yang pernah Diderita :
Silahkan tuliskan di kolom, jika penyakit Anda tidak ada di pilihan.
Clear selection
Penyakit Saat Ini :
Kosongkan saja jika saat ini Anda masih dalam keadaan sehat.
Pengalaman Donor Darah (kali) :
Hanya angka. Contoh : 4
Autentifikasi *
InsyaAllah data yang saya isi diatas sudah benar, dan saya bersedia secara sukarela untuk dijadikan calon pendonor jika suatu saat darah saya dibutuhkan.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms