Cursus Medische Ethiek 2018
Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de cursus "Medische Ethiek" die CMF-Nederland in samenwerking met het Lindeboom Instituut aanbiedt.
De cursus wordt op vijf dinsdagavonden gegeven vanaf 23 januari 2018, steeds om de week.
De locatie is de Bergkerk in Amersfoort.

Let op: alleen de eerste 15 aanmeldingen kunnen gehonoreerd worden. Volledig invullen is ook belangrijk voor het regelen van de accreditatie.

De deelnemersbijdrage is € 500 per deelnemer – € 400 voor leden van CMF – welke via een incasso wordt afgeschreven van het banknummer dat u hieronder invult.

Voor vragen over de cursus kunt u mailen naar Willem Lock op willemlock@cmf-nederland.nl

Wilt u eerst uw persoonsgegevens invullen:
De heer of mevrouw
Voornaam of voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam *
Your answer
BIG nummer *
Your answer
Instelling waar u werkt of in opleiding bent
Voor artsen in opleiding bovendien verwacht jaar van afronden opleiding
Your answer
Straatnaam en huisnummer *
Het door u gewenste correspondentieadres, zakelijk of privé.
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
E-mail *
Via dit adres ontvangt u een bevestiging direct na klikken op de VERZENDEN knop onderaan.
Your answer
Telefoon *
Your answer
Ik ben: *
Deze informatie is niet van belang voor de deelnemersbijdrage maar is nuttig voor de cursus.
Required
Eenmalige machtiging
Ja, hierbij machtig ik CMF Nederland om mijn deelnemersbijdrage af te schrijven. *
Required
IBAN *
Graag volledige IBAN nummer (letters en cijfers, geen spaties en leestekens).
Your answer
Naam rekeninghouder *
Your answer
BIC
Alleen nodig indien het een buitenlandse rekening betreft.
Your answer
Informatie over de machtiging
Annuleren met restitutie is mogelijk tot en met 22 december 2017 exclusief € 25 administratiekosten.
Bij annuleren daarna is geen restitutie mogelijk.

De wettelijke terugboektermijn van deze incasso is 8 weken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Incassant: CMF Nederland, De Molen 24, 3994 DB Houten, Nederland.
Incassant ID: NL94ZZZ404798960000.

Ik ga akkoord met het restitutie beleid. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms