KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
półkolonie na terenie Gminy Kobylanka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku: PÓŁKOLONIE
2. Adres: Zespół Szkół Publicznych w Reptowie - Reptowo 93a, Szkoła Podstawowa - Kobylanka ul. Szkolna 10, Szkoła Podstawowa -Kunowo 45a.
3. Czas trwania wypoczynku od 8 -12 luty 2016.
4. Informacja o przyjęciu zostanie opublikowana i wywieszona w poszczególnych szkołach.
5. Przyjęcie na półkolonie - będzie weryfikowane: m.in. poprzez kolejność zgłoszeń. Pierwszeństwo mają dzieci objęte opieką GOPS.

Szczecin, 08.01.2016

TERMIN ZGŁOSZEŃ UPŁYWA - W ŚRODĘ 27.01.2016 r.

ks. Paweł Ostrowski - Prezes Zarządu Fundacji SZCZECIŃSKA

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
Imię
dziecka
Your answer
Nazwisko
dziecka
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania
Your answer
Nazwa i adres szkoły
klasa
telefon
Your answer
telefon do rodziców
Your answer
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
UWAGI
STAN ZDROWIA
Your answer
OŚWIADCZENIE
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
data wypełnienia
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS (ojca, matki lub opiekuna)
proszę wpisać imię i nazwisko
Your answer
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
tężec
(podać rok)
MM
/
DD
/
YYYY
błonica
(podać rok)
MM
/
DD
/
YYYY
dur
(podać rok)
MM
/
DD
/
YYYY
inne
Your answer
data wypełnienia
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS (lekarza ewentualnie ojca, matki lub opiekuna)
proszę wpisać tytuł i imię i nazwisko (np. lek. Jan Kowalski)
Your answer
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
opinia opisowa
Your answer
PODPIS (wychowawcy ewentualnie ojca, matki lub opiekuna)
imię i nazwisko
Your answer
data wypełnienia
MM
/
DD
/
YYYY
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
(wypełnia organizator)
Postanawia się:
data
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS ORGANIZATORA
Your answer
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na półkoloniach w dniach od 19 do 25 stycznia 2015r.
data
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS ORGANIZATORA
Your answer
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
opis
Your answer
organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
opis
Your answer
miejscowość
Your answer
data
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS
lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku
Your answer
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY - INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS WYPOCZYNKU
opis
Your answer
data
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS
wychowawcy - instruktura
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
miejscowość
Your answer
data
MM
/
DD
/
YYYY
PODPIS
(ojca, matki lub opiekuna)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms