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ASISTENCIA A CORTO PLAZO CUESTIONARIO DE ADMISION
***Debido a recursos limitados, DRC no puede prestar ayuda directamente a todas las peticiones, y solo podría ser capaz de darle información o referencias. Por favor complete el formulario si desea continuar***

*Información Requerida

Su nombre (Primer Nombre, Apellido)
Your answer
Nombre del cliente potencial (Primer Nombre, Apellido)- si es usted mismo, omitir
Your answer
Relación con el cliente potencial (usted mismo, padre, conservador, etc.)
Your answer
Teléfono
Your answer
Correo Electronico:
Your answer
Domicilio: (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
Your answer
Condado de residencia:
Your answer
¿Se enteró de DRC a partir de un evento de entrenamiento?
Información sobre el cliente potencial
Fecha de Nacimiento:
MM
/
DD
/
YYYY
Idioma Principal, elegir:
¿Necesita Asistencia relacionada con descapacidad para recibir nuestra llamada? Por ejemplo, necesita traductor de señas u otro servicio? Explicar lo que necesita:
Your answer
¿Es Cliente del Centro Regional?
En caso de Si, marque el nombre del Centro Regional:
¿Es cliente del Departamento de Rehabilitación (DOR)?
En caso de SI, indique la sucursal de DOR:
Your answer
Marque las áreas de los temas que mejor representen su asunto legal:
Asuntos Juveniles
Asuntos de Discriminación
Asuntos de Incentivos Laborales
Asuntos de Salud Mental
Asuntos de Apoyos y Servicios de largo plazo y de atención medica
Asuntos de Centro Regional
Asuntos de Votación
Disability Rights California utilizara esta información para ponerse en contacto con usted dentro de un día hábil después de enviar este formulario. Si tiene cualquier plazo, por favor de enumerarlos aquí.
Your answer
¿Usted necesita que Disability Rights California se comunique con usted de alguna otra manera que no sea por teléfono? (si su respuesta es “si” háganos saber su preferencia en las siguientes preguntas)
Por favor explique los motivos:
Your answer
¿Como debe Disability Rights California comunicarse con usted?
Areas que Disability Rights California NO PUEDE PROPORCIONARLE assistance
1. La representación directa en el derecho penal, derecho de familia, quiebra o desalojos
2. Lesiones Personales (incluyendo la compensación de trabajadores)
3. Negligencia Médica (quiere demandar a un médico / hospital / clínica)
4. Elegibilidad y las apelaciones de elegibilidad de seguro social, incluyendo el llenado de formularios de solicitud
5. La obtención de una tutela o conservaduría
6. Testamentos, incluyendo fideicomisos para necesidades especiales
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