SWAB ANTIGEN RS MATA SOLO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Mohon Bp/Ibu dapat melengkapi data berikut untuk melakukan pendaftaran.
Mohon Bp/Ibu dapat melengkapi data berikut untuk melakukan pendaftaran.
NIK *
Isikan Sesuai KTP
Nama Lengkap *
Isikan Sesuai KTP
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Alamat *
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Karangasem RT 003/RW 005
Desa/Kelurahan *
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Karangasem
Kecamatan *
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Laweyan
Kota/Kabupaten *
Isikan Sesuai KTP. Contoh : Surakarta
Nomor Telepon WhatsApp *
Masukkan Nomor Telepon WhatsApp untuk pengiriman hasil Swab Antigen. Contoh : 081233445566
Email *
Masukkan email aktif untuk pengiriman bukti pendaftaran Swab Antigen.
Pekerjaan Tetap *
Pilih salah satu atau tulis di kolom Lainnya jika pekerjaan tidak tercantum
Tujuan Pemeriksaan *
Mohon untuk mengisi tujuan pemeriksaan sesuai dengan kondisi seperti gambar di atas.
Tanggal Pemeriksaan *
Pendaftaran hanya dilayani secara online H-1 pemeriksaan. Tanggal pemeriksaan yang berlaku adalah H+1 dihitung dari Anda mendaftar di form ini.
Persetujuan *
Saya telah memasukkan data yang benar untuk melakukan pendaftaran swab antigen di RS Mata Solo dan akan datang sesuai dengan jadwal yang telah saya pilih. Pilih Setuju dan klik selanjutnya.
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy