adhesion 2022 - 2023
Bulletin d'adhésion à la Roue libre Gignacoise

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Commune (Adhérent) *
téléphone Portable Adhérent *
Nom Prénom représentant légal 1
téléphone représentant légal 1
mail représentant légal 1
Nom Prénom représentant légal 2
téléphone représentant légal 2
mail représentant légal 2
téléphone Fixe
J'autorise les responsables du club et encadrants à faire pratiquer les interventions d'urgence suivant les prescriptions du médecin. *
J'autorise La Roue libre Gignacoise pour sa communication interne et externe l'utilisation de l'image de la personne et cela sur tout type de support *
J’autorise également la Roue Libre à céder et / ou échanger vos coordonnées à des partenaires de l’association. *
J'ai lu et approuvé le règlement interieur de l'association *
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TARIFS *
taille pour vêtements
taille cuissard : *
taille maillot : *
taille gants : *
Le dimanche 14 mai 2023, la roue libre organise sa manifestation phare les Drailhes de Diable au pont du diable. 
Nous demanderons donc au adhérents et parents d'adhérents mineurs de se porter bénévoles pour que la manifestation se déroule dans de bonnes conditions. Merci à Vous.
Fédération Choisi :
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