新型コロナワクチン接種 (ファイザー製) キャンセル待ち(ワクチン余り枠)登録
ささき内科・糖尿病クリニック (https://sasacli.jp) の新型コロナウィルスワクチン キャンセル待ち(ワクチン余り枠)登録を受け付けます。

特殊な注射器を用いる事で、本来6名分しか作れないワクチンを7名分作成する事が可能となっています。ただし日々の調製作業の結果に依るので、毎日1名追加を確約できる訳ではありません。ただし成功率は80%程度と比較的高確率です。

◆ 基礎疾患の有無/年齢は問いません。
◆ 上限5名まで。随時更新。

注意事項をよくお読みになり、送信してください。
接種券をご用意下さい
お名前 *
注意事項 *
同意する
同意しない
空き枠が出来次第、当院から電話連絡を差し上げます。
電話に出られない場合は、次の方に権利が移行します。
ワクチンの有効期限(調製後6時間)があるため、【2時間以内に来院出来る方】に限定いたします。
来院時は【接種券】と【本人確認書類】を必ずご持参ください。
他院や大規模接種会場で予約されている場合は、当院での接種前に必ずキャンセル操作が必要です。
当院の受診は初めてですか? *
接種券番号 *
接種券に記載の「券番号」10桁 (必ず0も含めて入力して下さい)
自治体番号 (福岡市以外の方は必須)
接種券に記載の「請求先」6桁
生年月日 *
MM
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YYYY
電話番号 *
ハイフン不要。空き枠が出来次第、当院から電話連絡を差し上げます。電話に出られない場合は、次の方に権利が移行しますのでご了承ください。
住民登録しているご住所 (住民票の住所) *
番地までご記入ください。
(2回目の接種として希望される場合) 1回目の接種日を入力してください。
初回接種として希望される場合は入力不要です。
MM
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YYYY
ご希望など
曜日や日時などのご希望があれば、ご記入ください。ただしワクチンに余りが発生するかどうかは、日々の調製作業の結果に依るので、ご希望に添えるかはお約束致しかねます。
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