Formulir Pendaftaran Vaksinasi COVID-19 Bagi Lansia Kota Bandung
Kementerian Kesehatan RI
Info : 119 ext 9
* Required
Kab / Kota
*
Choose
KOTA BANDUNG
Jenis FASKES (tempat vaksinasi)
Choose
Puskesmas
Rumah sakit
Klinik Pratama
Klinik Utama
KKP dan Wilker
Nama Faskes (tempat vaksinasi)
Choose
KKP Kelas II Bandung
BP Wirasakti Kesdam III/Slw
Klinik Amalia
KLINIK ASRI HUSADA II
Klinik Bina Masyarakat Sehat
KLINIK BIOFARMA
Klinik Biofit Health Center
Klinik Blooming Star
KLINIK CIBOLERANG SEHAT
klinik citra medika padasuka
KLINIK KIARA HUSADA
Klinik Klara Santosa
Klinik Lapas Banceuy
Klinik Lapas Kelas 1 Sukamiskin
Klinik Lapas Khusus Anak Kelas II Bandung
KLINIK LMC SUDIRMAN
KLINIK MITRA KELUARGA SEHAT
KLINIK MITRA MULYA
Klinik Mitramedik Arcamanik
KLINIK MUHAMMADIYAH SUKAJADI
Klinik Polda Jabar
Klinik Polda Jabar_Pos 1
KLINIK PRATAMA AFIATI
KLINIK PRATAMA ARS MEDIKA
KLINIK PRATAMA BHAKTI KENCANA
Klinik Pratama Diamond Medika
Klinik Pratama Green Care
Klinik Pratama Insan Medika
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA 43
Klinik Pratama Mawar_Pos Vaksin 1
Klinik Pratama Rutan Kls 1
Klinik Pratama Silih Asih
KLINIK PRATAMA ST.LAURENTIUS
KLINIK PRATAMA SUKASARI
KLINIK PRATAMA UNPAR
Klinik Pratama Yankes Unpad
Klinik Pussenif
Klinik Sari Asih
Klinik Secapa
Klinik Sehat Margasari
KLINIK SEHATI
Klinik Sesko AD
Klinik sukajadi
KLINIK UJUNGBERUNG
KLINIK UPT. KESEHATAN UNISBA
Klinik Utama Permata Bunda
Klink Cermat
POLI RSAU DR. M. SALAMUN
POLRESTABES BANDUNG
PUSDIK MIN
BALAI KESEHATAN PARU (BBKPM)
Klinik Utama Al Faiha Medika
Klinik Utama Bunda Nanda
Klinik Utama Handayani
Klinik Utama Jasmine MQ Medika
KLINIK UTAMA KARTINI
Klinik Utama Kian Sehat
KLinik Utama Monalisa
Klinik Utama Padjadjaran Medical Center
Klinik Utama Perisai Husada
AHMAD YANI
ANTAPANI
ARCAMANIK
ASTANAANYAR
BABAKAN SARI
BABAKAN SURABAYA
BABAKAN TAROGONG
BABATAN
BALAI KOTA
CARINGIN
CEMPAKA ARUM
CETARIP
CI GADUNG
CIBADUYUT KIDUL
CIBADUYUT WETAN
CIBIRU
CIBOLERANG
CIBUNTU
CIGONDEWAH
CIJAGRA BARU
CIJAGRA LAMA
CIJERAH
CIKUTRA LAMA
CILENGKRANG
CINAMBO
CIPADUNG
CIPAKU
CIPAMOKOLAN
CIUMBULEUIT
DAGO
DERWATI
GARUDA
GIRIMANDE
GRIYA ANTAPANI
GUMURUH
IBRAHIM ADJI
JAJAWAY
JATIHANDAP
KARANGSETRA
KOPO
KUJANGSARI
LEDENG
LIO GENTENG
MANDALA MEKAR
MARGAHAYU RAYA
MENGGER
MOH. RAMDAN
NEGLASARI
PADASUKA
PAGARSIH
PAMULANG
PANGHEGAR
PANYILEUKAN
PASAWAHAN
PASIR JATI
PASIRKALIKI
PASIRLAYUNG
PASIRLUYU
PASUNDAN
PELINDUNG HEWAN
Puskesmas Babakan Tarogong,Pos Vaksin BPM Hartit Widyastuti
Puskesmas Dago_Pos Vaksin BPM Lilis Sugiarti
Puskesmas Ibrahim Adjie_Pos Vaksin BPM Firda Warni
Puskesmas Kopo (Posko 2)
Puskesmas Kopo_Pos Vaksinasi 1
Puskesmas Pasirluyu, Pos vaksin BPM Bd. Wanti
Puskesmas Pasirluyu, Pos vaksin Harkel
Puskesmas Pasirluyu, Pos vaksin PT. LEN
Puskesmas Tamansari_Pos Vaksin PMB Bd Sri Maemunah
PUTER
RIUNG BANDUNG
RUSUNAWA
SALAM
SARIJADI
SEKEJATI
SEKELOA
SINDANG JAYA
SUKA GALIH
SUKA RAJA
SUKAHAJI
SUKAJADI
SUKAPAKIR
SUKARASA
SUKAWARNA
SURYALAYA
TALAGA BODAS
TAMANSARI
TAMBLONG
UJUNGBERUNG INDAH
RS ADVENT
RS AL ISLAM
RS BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
RS BUNGSU
RS Edelweiss
RS Hermina Arcamanik
RS Hermina Pasteur
RS Ibu & Anak AL ISLAM
RS IMMANUEL
RS KEBONJATI
RS KHUSUS GIGI & MULUT
RS KHUSUS GINJAL R.A HABIBIE
RS Khusus Mata Bandung Eye Center
RS MATA CICENDO
RS Melinda 2
RS MUHAMMADIYAH
RS PINDAD
RS RAJAWALI
RS SANTO BORROMEUS
RS SANTO YUSUP
RS SANTOSA CENTRAL
RS SANTOSA KOPO
RS SARININGSIH
RS TNI AU SALAMUN
RSGM Maranatha
RSIA GRHA BUNDA
RSIA Humana Prima
RSIA Limijati
RSIA MELINDA
RSKB Halmahera Siaga,
RSKIA Harapan Bunda
RSKIA Kota Bandung
RSP ROTINSULU
RSUD KOTA BANDUNG
RSUP HASAN SADIKIN
NIK
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Umur
*
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor HP
Your answer
Alamat
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MyBox.
Report Abuse
Forms
