QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMACIONES
Con la presentación de su queja, sugerencia o reclamación está contribuyendo en gran medida a la mejora de los diferentes servicios que proporciona la Asociación Española contra las Leucodistrofias - ELA España, por ello es muy importante que todos los datos que se solicitan a través de este formulario sean cumplimentados. Cuanto más información sea aportada más rápida y efectiva será la respuesta.
Datos de la persona física o jurídica
Nombre y apellidos / Razón social
Your answer
Dirección
Your answer
Teléfono
Your answer
Correo electrónico *
Your answer
Tipo de usuario
Marque tantas opciones como corresponda
Queja, reclamación o sugerencia
Por favor describa los hechos y motivos de la queja, reclamación o sugerencia
Your answer
Petición que realiza
Por favor describa la petición que realiza en cuanto a la queja, reclamación o sugerencia
Your answer
MUCHAS GRACIAS
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero DATOS DE PACIENTES Y ASOCIADOS, cuya finalidad es llevar un orden de toda la documentación de nuestros usuarios, inscrito en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia Española de Protección de Datos, y podrán ser cedidos a diferentes entidades de acción social, así como médicos y equipos de investigación, además de otras cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA LA LEUCODISTROFIA, ELA ESPAÑA, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Av. Manuel Azaña s/n, Coslada (Madrid), Centro de Recursos Asociativos "El Cerro", todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.