Hoja para reservar cita para la Clinica de Vacunación de FLU y COVID-19                                                                                    RSVP form for  the FLU & COVID-19 vaccination clinic
Gracias por inscribirse al evento de vacunación de LATIN-19 y Walgreens del mes de FEBRERO 

Cuándo: Lunes (2/5, 2/12, 2/19, 2/26) y Sábados (2/10, 2/17, 2/24)
Dónde: 200 N. LaSalle St. Durham NC 27705
Hora:  Lunes (9 am - 5 pm ) y Sábados (9 am - 1 pm)
Vacunas GRATIS: Pfizer COVID-19 e Influenza/Gripa
Edades: Pfizer (18 años en adelante) Influenza/Gripa (3 años en adelante)

Este enlace es para llenar los datos mas importantes que requiere Walgreens y se ahorre tiempo el día de su cita. 

Su Coordiandora de la Clinica de Vacunacion es:
Sharon Munoz (919) 695-3432 / textos solamente

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Thank you for registering to LATIN-19 and Walgreens Vaccine Event in FEBRUARY

When: Mondays (2/5, 2/12, 2/19, 2/26) / Saturdays (2/10, 2/17, 2/24) 
Where: 200 N. LaSalle St. Durham NC 27705
Times:  Mondays (9am to 5 pm) / Saturdays (9 am to 1 pm) 
BY APPOINTMENT ONLY!!
FREE Vaccines offered: Pfizer COVID-19 (for 18 year old and up) / Flu (3 year old and up)

This is only the pre-registration that Walgreens requiered to save a spot for you and have a faster service the day of your appointment

Your coordinator for this event is:
Sharon Munoz (919) 695-3432 / Only texts please.



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¿Cuál es su fecha de nacimiento COMPLETA? Use el siguiente formato:   Mes/Dia/Año 

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Use el siguiente formato: (Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

What is your FULL HOME ADDRESS?
Use the following format: (Street number, Street Name, City, State, Zip Code)
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¿Cuál es su número de celular con código de área? 

What is your cell phone number with area code?

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Este espacio es para seleccionar citas para el LUNES 12 DE FEBRERO solamente. Por favor solo seleccione LA HORA que desee su cita

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Este espacio es para seleccionar citas para el LUNES 19 DE FEBRERO solamente. Por favor solo seleccione LA HORA que desee su cita

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Este espacio es para seleccionar citas para el LUNES 26 DE FEBRERO solamente. Por favor solo seleccione LA HORA que desee su cita

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Este espacio es para seleccionar la cita para el SABADO 10 DE FEBRERO solamente. Por favor solo seleccione LA HORA que desee su cita

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Que vacuna(s) desea que le pongamos GRATIS?
COVID-19 Pfizer (18 años en adelante)
Influenza/gripa (3 años en adelante)
Seleccione la que usted quiera.

What FREE vaccines would you like to get today?
COVID-19 Pfizer (18 year old and up)
Flu (3 year old and up)
Sellect all the ones that applies.
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Elija de las siguientes opciones, con que grupo se identifica?

Choose from the next options, which group you identify yourself with?
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Etnicidad

Ethnicity
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NOMBRE COMPLETO DEL DOCTOR FAMILIAR O DOCTOR DE CABECERA al que le vamos a mandar avisar que usted recibio su vacuna(s) el dia de hoy. Si no tiene un doctor de cabecera, escriba NO TENGO UN DOCTOR DE CABECERA y siga a la pregunta 11.

FULL NAME OF YOUR PRIMARY DOCTOR if you wish us to inform directly that you got vaccinated today. If you don't have one primary doctor please write the following statement I DON'T HAVE A PRIMARY DOCTOR and go to question 11.
TELEFONO COMPLETO DEL DOCTOR DE CABECERA O DOCTOR FAMILIAR al que le vamos a mandar avisar que usted recibio su vacuna(s) el dia de hoy. 

PHONE NUMBER OF YOUR PRIMARY DOCTOR, we will inform that you got vaccinated. 
DIRECCION COMPLETA DEL DOCTOR FAMILIAR O DEL DOCTOR DE CABECERA al que le vamos a mandar avisar que usted recibio su vacuna(s) el dia de hoy: Use el formato siguiente: (Número, Calle, Ciudad, Estado, Codigo Postal)

FULL ADDRESS OF YOU PRIMARY DOCTOR to inform you got vaccinated today. Use the following format: (street number, street name, city, state, zip code)
Ha tenido alguna REACCION despues de recibir alguna vacuna?

Have you had any REACTION after any vaccine?
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En el trascurso de su vida, ha tenido transtornos convulsivos, transtornos cerebrales, paralisis o algun problema del sistema nervioso y esta usando medicinas?

Have you ever had a seizure disorder for which you are on medication or had a condition that causes paralysis or other nervous system problem?
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Ha recibido alguna otra vacuna o prueba de Tuberculosis en el brazo en las ultimas 8 semanas?

Have you had another vaccine or TB skin test in the last 8 weeks?
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Lo han DIAGNOSTICADO con alguna condicion crónica? Seleccione todas las que apliquen a usted 

Have you been DIAGNOSED with a chronic condition? Select all that apply to you.
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Si usted es mujer, está embarazada?

If you are a woman, are you pregnant?
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Si a usted ya le dio COVID, ha sido tratado con alguna de las siguientes TRATAMIENTOS?

If you had COVID, have you been treated with any of the following treatments?
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Tiene seguro médico ? No es necesario tener un seguro médico  para recibir HOY sus vacunas ya que son GRATIS HOY !

Do you have health insurance? It is not necesary to have one today. Your vaccines are FREE TODAY!
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SEGURO MEDICO: Si usted tiene seguro médico , por favor traiga su tarjeta el dia de su cita. Si usted NO tiene seguro medico usted es elegible al terminar esta encuesta para recibir sus vacunas GRATIS !!

HEALTH INSURANCE: If you have health insurance, please bring your card. If you DON'T have one, you are ELEGIBLE TODAY when you finish this form to get your vaccines FREE !!
Voy a necesitar un interpete que hable Español/Inglés el dia de mi cita

I will need an interpreter the day of my appointment that speak Spanish/English


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Tiene alguna pregunta? Por favor mande un texto a la coordinadora Sharon (919) 695-3432 Textos solamente

If you have questions, please send a text to the vaccine clinic cooordinator Sharon (919) 695 3432 only texts
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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