渡航外来受診申込フォーム
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ご家族で渡航外来受診、渡航外来ワクチンをお申し込みの際(連絡先や渡航先・理由・渡航予定日などが共通の場合)、本フォームは一家族一回の送信で結構です。

その際、「1. 氏名」「2.フリガナ」「3. 性別」「4.生年月日」については、受診される全員分を『22-6. その他、依頼事項』の欄に記載してください。そして、以下、住所や緊急連絡先などは代表者様のものを記載してください。

ただ、【渡航ワクチン申込フォーム】については、各自の予防接種歴を確認する必要がありますので、お一人につきそれぞれ記載し、送信してください。

お手数をおかけしますが、どうぞ宜しくお願い致します。

1. 受診者氏名 *
Your answer
2. 受診者氏名フリガナ *
Your answer
3. 性別 *
リストから性別を選択してください。
4. 生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
5. 年齢 *
___歳 *半角英数文字:数字のみ回答:上記、生年月日の確認のためご記入ください
Your answer
6. 現住所 *
郵便番号(半角英数文字:例 123-0456) ご住所の続き ____________________________
Your answer
7. 電話番号
*ご自宅のお電話番号をご記入ください(半角英数文字 要ハイフン)例:052-234-5678
Your answer
8. 緊急連絡先 *
*携帯電話番号など日中でも連絡のつく番号をご記入ください(半角英数文字 要ハイフン)例:090-1212-0843
Your answer
9. ファックス番号
*予約日について「ファックス」にて連絡希望の方は必ずご記入ください(半角英数文字 要ハイフン)例:052-121-3456
Your answer
10. Emailアドレス *半角英数文字 *
*注意点* 予約日について「メール」にて連絡希望の方は必ずご記入ください。また、予約票はPDFの添付ファイルでお送りします。お使いの携帯電話のメールアドレスや受信設定によっては、送信エラーが出てしまいます。必ず添付ファイルが開けるパソコンまたはスマートフォンのアドレスをご記入ください。
Your answer
11. 出国予定日
MM
/
DD
/
YYYY
12. 帰国予定日
MM
/
DD
/
YYYY
13. 滞在期間(約__年__か月)
Your answer
14. 出国先と滞在期間 *
国名______:都市/地名______:滞在期間______ の順で複数国・地域ある場合は全て記入してください。
Your answer
15. 渡航理由 *
*複数回答可
Required
16. 一時帰国中の方は、次に出国される年月日
MM
/
DD
/
YYYY
17. 受診日についての希望返信方法 *
いずれかを選択してください。予約票をお送りいたします。
Required
18-1. 一時帰国の場合、日本に滞在している期間
いつから
MM
/
DD
/
YYYY
18-2. 一時帰国の場合、日本に滞在している期間
いつまで
MM
/
DD
/
YYYY
19. 受診を希望する日にち・曜日・時間帯など
*診察日、休診日を確認の上、ご記入ください。
Your answer
20. ご都合の悪い日にち・曜日・時間帯など
Your answer
21. 事前にお電話にて受診日を予約された方は予約日時を選択してください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
22-1. お申し込み内容(1)
該当するものを選択してください。
22-2. お申し込み内容(2):「健康診断」をお申し込みの方
該当するものを選択してください。
22-3. お申し込み内容(3):「予防内服薬」をお申し込みの方
該当するものを選択してください。
22-4. お申し込み内容(4):診断書/証明書発行
該当するものを選択してください。求められている『診断書や証明書のひな形』がある場合は、申込時にメール添付にてお送りください。
22-5. お申し込み内容(5):留学用英文健康診断証明書
渡航先___:提出期限___:出発日___ をご記入ください。*留学先から求められている『健康診断書のひな形』を申込時にメール添付にてお送りください。
Your answer
22-6. その他、依頼事項がありましたら記載してください。
*法人による支払いを希望する場合は、1)法人による口座振込希望、2) 法人担当者氏名、3) 担当者部署、4) 担当者連絡先電話番号、5) 担当者メールアドレス、をこの欄に記載してください。
Your answer
ご記入ありがとうございました。これで【渡航外来受診】に関する質問は終了です。
* もう一度、内容をご確認の上、下の【お願い】の下にある【送信】ボタンを必ず押してください。
* 送信ボタンの大きさが小さいので押し忘れにご注意ください。
【 お願い 】
*ホームページの内容も併せてよくご覧ください。その上で、ご不明な点などがございましたら、遠慮なくお問い合わせください。
*予防接種(ワクチン)のご相談や接種の場合は、『渡航ワクチン申込フォーム』も送信してください。ワクチン申込フォームの受領がないと予約は確定できません。
*受診当日は、『渡航外来受診予約券』に記載されているものをご持参ください。
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