渡航外来受診申込フォーム
© 医療法人メファ仁愛会


ご家族で渡航外来受診、渡航外来ワクチンをお申し込みの際（連絡先や渡航先・理由・渡航予定日などが共通の場合）、本フォームは一家族一回の送信で結構です。

その際、「1. 氏名」「2.フリガナ」「3. 性別」「4.生年月日」については、受診される全員分を『22-6. その他、依頼事項』の欄に記載してください。そして、以下、住所や緊急連絡先などは代表者様のものを記載してください。

ただ、【渡航ワクチン申込フォーム】については、各自の予防接種歴を確認する必要がありますので、お一人につきそれぞれ記載し、送信してください。

この申込フォームの送信以外に、ワクチン接種をご希望の場合は、過去の接種歴（新型コロナワクチン接種証明書も含）の送信、診断書や証明書をご希望な場合は、求められている診断書や証明書の雛形の送信が必要です。

お手数をおかけしますが、どうぞ宜しくお願い致します。
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Email *
1. 受診者氏名 *
2. 受診者氏名フリガナ *
3. 性別 *
リストから性別を選択してください。
4. 生年月日 *
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5. 年齢 *
＿＿＿歳　＊半角英数文字：数字のみ回答：上記、生年月日の確認のためご記入ください
6. 現住所 *
（＊郵便番号は半角英数文字：例 443-0057 愛知県蒲郡市中央本町6−7）住所は郵便番号だけでなく最後まで記入する。
7. 電話番号
＊ご自宅のお電話番号をご記入ください（半角英数文字 要ハイフン）例：052-234-5678
8. 緊急連絡先 *
＊携帯電話番号など日中でも連絡のつく番号をご記入ください（半角英数文字、ハイフンをつける）例：090-1212-0843
9. ファックス番号
＊予約日について「ファックス」にて連絡希望の方は必ずご記入ください（半角英数文字、ハイフンをつける）例：052-121-3456
10. Emailアドレス　＊半角英数文字 *
＊注意点＊ 先に記入していただいたメールアドレスに間違いがないか照合します。また、予約日について「メール」にて連絡希望の方は必ずご記入ください。また、予約票はPDFの添付ファイルでお送りします。お使いの携帯電話のメールアドレスや受信設定によっては、送信エラーが出てしまいます。必ず添付ファイルが開けるパソコンまたはスマートフォンのアドレスをご記入ください。
11. 出国予定日 *
＊予約日の調整に必要な情報です。未定の場合は、大凡の出国予定日をご記入ください。
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YYYY
12. 帰国予定日 *
＊滞在期間の長短により、接種すべきワクチンやその選択が異なります。大凡の帰国予定日をご記入ください。
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YYYY
13. 滞在期間（約＿＿年＿＿か月）
14. 出国先と滞在期間 *
国名＿＿＿＿＿＿：都市／地名＿＿＿＿＿＿：滞在期間＿＿＿＿＿＿　の順で複数国・地域ある場合は全て記入してください。
15. 渡航理由 *
＊複数回答可
Required
16. 一時帰国中の方は、次に出国される年月日
MM
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17. 受診日についての希望返信方法 *
いずれかを選択してください。予約票をお送りいたします。
Required
18-1. 一時帰国の場合、日本に滞在している期間
いつから
MM
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18-2. 一時帰国の場合、日本に滞在している期間
いつまで
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19. 受診を希望する日にち・曜日・時間帯など
＊診察日、休診日を確認の上、ご記入ください。
20. ご都合の悪い日にち・曜日・時間帯など
21. 事前にお電話にて受診日を予約された方は予約日時を選択してください。
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Time
:
22-1. お申し込み内容（１）
該当するものを選択してください。なお、健康診断をご希望の方は、「健康診断書のひな型」を申し込み時にメール添付にて当院< info（アットマーク）jin-i.com >宛にお送りください。また、予防接種（ワクチン）をご希望の方は、「渡航ワクチン申込フォーム」も必ず送信してください。
22-2. お申し込み内容（２）：「予防内服薬」をお申し込みの方
該当するものを選択してください。
22-3. お申し込み内容（３）：診断書／証明書発行
該当するものを選択してください。
＊求められている『診断書や証明書のひな形』がある場合は、申込時にメール添付にてお送りください。
22-4. お申し込み内容（４）：留学用英文健康診断証明書
渡航先＿＿＿：提出期限＿＿＿：出発日＿＿＿　をご記入ください。
＊留学先から求められている『健康診断書のひな形』を申込時にメール添付にてお送りください。
22-5. その他、依頼事項がありましたら記載してください。
＊法人による支払いを希望する場合は、１）法人による口座振込希望、2) 法人担当者氏名、3) 担当者部署、4) 担当者連絡先電話番号、5) 担当者メールアドレス、をこの欄に記載してください。
ご記入ありがとうございました。これで【渡航外来受診】に関する質問は終了です。
＊ もう一度、内容をご確認の上、下の【お願い】の下にある【送信】ボタンを必ず押してください。
＊ 送信ボタンの大きさが小さいので押し忘れにご注意ください。
＊過去の「ワクチン接種歴・新型コロナウィルスワクチン接種証明書」「留学先、渡航先から求められている健康診断書・接種証明書の雛形」など必要書類をメール添付にて当院< info（アットマーク）jin-i.com >宛へお送りください。

【 お願い 】
＊ホームページの内容も併せてよくご覧ください。その上で、ご不明な点などがございましたら、遠慮なくお問い合わせください。
＊予防接種（ワクチン）のご相談や接種の場合は、『渡航ワクチン申込フォーム』も送信してください。ワクチン申込フォームの受領がないと予約は確定できません。
＊受診当日は、『渡航外来受診予約券』に記載されているものをご持参ください。
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