דיווח תגובה אלרגית למזון
טופס זה מיועד למפות תגובות אלרגיות לצורך מידע והבנה כיצד ניתן למנוע תגובות. המידע בטופס זה הינו חסוי, ולא יועבר לגורם שלישי וישמש לצורך יצירת קשר לבירור פרטים נוספים במקרה הצורך בלבד. אנו מודים לכם על שיתוף הפעולה.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם מלא *
טלפון *
עיר מגורים *
אלרגיה ל *
Required
במידה וסימנת אגוזים בתשובה הקודמת, אנא פרט/י אלו אגוזים
גיל הסובל/ת מאלרגיה למזון *
תאריך התגובה *
MM
/
DD
/
YYYY
סיבת התגובה *
Required
מיקום שבו התרחשה התגובה *
במידה וענית בשאלה הקודמת כי התגובה התרחשה במוסד חינוכי, אנא פרט/י את שם המוסד ועיר
במידה וענית בשאלה הקודמת כי התגובה התרחשה במוסד חינוכי, האם בוצעה הדרכה במוסד החינוכי?
Clear selection
במידה ובוצעה הדרכה, על ידי מי בוצעה ההדרכה?
האם הוזרק אפיפן ? *
במידה והוזרק אפיפן, על ידי מי הוזרק?
במידה ולא הוזרק, מדוע לא?
סימפטומים בתגובה *
Required
פינוי על ידי *
הערות נוספות ומידע נוסף
תודה על שיתוף הפעולה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy