①．情報登録　
②．問診　※自動返信で届きますので続けて入力ください。
③．診療時間
④．診察
⑤．お支払い
⑥．お薬の処方
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①の手順として、保険証情報をシステムに登録するため当フォームをご送付いただきます。
②～⑥の詳細は当フォームを送付いただいた患者さまに自動送付されます。
メールが届かない方は当院までご連絡ください。（03-3941-1241）
ご登録いただくメールアドレスは携帯電話会社「docomo.ne.jp」「ezweb.ne.jp」「softbank.ne.jp」以外のメールアドレスでのご登録をお願いいたします。迷惑メール対策でこちらからのメールが届かないトラブルが増えております。
※患部の写真は当フォーム送信後に表示されるメールアドレスにお送りください。

＜注意事項＞
・保険証・医療証を確認後でないと受診できませんので下のツールから送付してください。
　（別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。）
・お急ぎの方は直接ご来院ください。
・休診日（水・土午後・日・祝）に送付いただいた分は翌診療日にご対応いたします。