(初診)オンライン診療要望フォーム
<対象:下記の条件を満たす方>
・初めて当院にかかられる方
・健康保険証をお持ちの患者さま。(当院は生活保護指定医療機関ではありません。)
※海外在住等の方の一時帰国など自費による受診は可能です。備考欄にその旨記載してください。

<当院のオンライン診療の流れ>
①.情報登録
②.問診
③.予約
④.診察
⑤.お支払い
⑥.お薬の処方
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①の手順として、保険証情報をシステムに登録するため当フォームをご送付いただきます。
②~⑥の詳細は当フォームを送付いただいた患者さまに自動送付されます。
※患部の写真は当フォーム送信後に表示されるメールアドレスにお送りください。

<注意事項>
・保険証・医療証を確認後でないと受診できませんので下のツールから送付してください。
 (別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。)
・お急ぎの方は直接ご来院ください。
・休診日(水・土午後・日・祝)に送付いただいた分は翌診療日にご対応いたします。
・ご登録いただくメールアドレスはなるべく携帯電話会社「docomo.ne.jp」「ezweb.ne.jp」「softbank.ne.jp」以外のメールアドレスでのご登録をお願いいたします。迷惑メール対策でこちらからのメールが届かないトラブルが増えております。

ご希望の方は下記のフォームよりご連絡ください。
Email *
お名前(フルネーム) *
フリガナ(フルネーム) *
郵便番号(ハイフンなし7桁) *
住所 *
電話番号 *
保険証・医療証の確認 ※下記リンクから保険証・医療証を撮影し、送付してください。別ウィンドウで開きますので、送付後にこのフォームに戻って続きを入力してください。保険証がない方は理由を「その他」にその旨ご記載いただきお進みください。 https://bit.ly/3ujk1Vc *
Submit
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