P3AI Universitas Teuku Umar
Program Pengembangan Pendidikan Agama Islam
Pendaftaran Bimbingan Belajar Alquran
Harap Mengisi Formulir ini dengan huruf KAPITAL jelas dan lengkap. Jika ada yang kurang dimengerti silahkan menghubungi Bagian Kemahasiswaan via WhatsAPP 08116882280 dengan menyertakan nama dan fakultas dan prodi.
NAMA LENGKAP *
nama lengkap sesuai Ijazah, Contoh: Teuku Umar
Your answer
NIM *
Di isi Nomor Induk Mahasiswa
Your answer
FAKULTAS *
Pilih Fakultas tempat kamu diterima
PROGRAM STUDI *
pilih prodi tempat kamu diterima
JALUR MASUK *
TANGGAL LAHIR *
isi dengan Format BULAN/HARI/TAHUN (contoh: 07/31/1997)
MM
/
DD
/
YYYY
TEMPAT LAHIR *
Kolom ini diisi dengan menuliskan tempat lahir anda sesuai dengan ijazah terakhir
Your answer
JENIS KELAMIN *
GOLONGAN DARAH *
Kolom ini diisi dengan memlih pilihan golongan darah yang sesuai dengan anda.
NOMOR HP *
Kolom ini diisi dengan menuliskan nomor CP atau HP yang anda miliki, jika anda memiliki lebih dari satu nomor CP, anda cukup menuliskan satu saja nomor Cp yang sering anda gunakan
Your answer
AGAMA *
ALAMAT SEKARANG *
Kolom ini diisi dengan menuliskan alamat dimana anda tinggal pada saat ini (saat mengikuti pendidikan di Universitas Teuku Umar)
Your answer
NAMA AYAH *
Your answer
PEKERJAAN AYAH *
Your answer
NAMA IBU *
Your answer
PEKERJAAN IBU *
Your answer
ALAMAT ORANG TUA *
Your answer
NOMOR HP ORANG TUA *
Kolom ini diisi dengan menuliskan nomor contact person milik orang tua anda, jika orang tua anda tidak memiliki nomor hp, anda dapat mengisi nomor hp wali atau saudara anda
Your answer
ASAL SMA/SEDERAJAT *
Kolom ini diisi dengan memasukkan asal pendidikan anda, apakah anda berasal dari SMA, MA atau SMK. Contoh: SMA Negeri 1 Meulaboh
Your answer
ASAL KABUPATEN/KOTA *
Your answer
Intensitas Membaca Al-Qur'an Tiap Hari *
Pilih berapa banyak anda membeca alqur'an perharinya
Berapa Juz Hafalan Al-Qur'an Anda? *
di tulis Jika anda memiliki Hafalan Al Qur'an
Your answer
Prestasi Dalam Lomba Keislaman *
Jawaban boleh dari satu dan di pisahkan dengan tanda koma (,)
Your answer
Siapa Ulama atau Tokoh Islam Yang Anda Kagumi *
Jawaban boleh dari satu dan di pisahkan dengan tanda koma (,)
Your answer
Apa Saja Buku Islam Yang Pernah Anda Baca *
Jawaban boleh dari satu dan di pisahkan dengan tanda koma (,)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Teuku Umar.