Bulletin d'adhésion aux Hocklines
Saison 2018-2019
Etat civil (de l'adhérent)
Qui êtes-vous ? *
Prénom *
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Nom *
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Date de naissance *
MM
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DD
/
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Nationalité *
Adresse *
Numéro et nom de rue
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Code postal *
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Ville *
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Téléphone de l'adhérent ou d'un responsable légal s'il est mineur *
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Téléphone de l'adhérent
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Mail principal *
Cette adresse mail sera utilisée pour envoyer le dossier d'inscription à imprimer, ainsi que pour la diffusion des informations inhérentes à la vie du club (newsletter, convocations aux compétitions, ...)
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Mail de l'adhérent
Si différent du mail principal
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Autres mails
Les adresses supplémentaires que vous notez ici, séparées par des virgules, recevront également les informations du club
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En cas d'accident
Personne à prévenir *
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Téléphone *
Vous pouvez en cas de besoin rajouter contacts dans la rubrique "Autre(s) contact(s) d'urgence" ci-après
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Autre(s) contact(s) d'urgence
Ces coordonnées ne seront utilisées que si la personne indiquée en cas d'accident ne répond pas. Elles n'apparaîtront pas dans le dossier d'inscription papier.
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Votre discipline
Vous ferez principalement *
En compétition ? *
Si vous avez déjà été licenciés FFRS, sous quel numéro ?
Ce numéro nous permettra de vous retrouver sur le site d'inscription de la fédération
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Dans quel club ?
Cotisation
Nos tarifs pour cette année sont:
Hockey compétition (sénior) : 227 €
Hockey compétition (jeunesse) : 207 €
Hockey loisir / Découverte : 167 €
Patinage/Accro/Fit'Roller/Luge : 142 €
Licence seule (officiel de match) : 45 €
Ces tarifs sont modulables en cas d'inscription multiple dans une même famille, de certains CE, etc. Contactez-nous!
Si vous souhaitez recevoir un reçu pour cette cotisation merci d'indiquer à quel nom il doit être émis
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Prénom
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Adresse postale
Numéro, rue et ville du domicile du destinataire du reçu
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Nous préférons envoyer ce reçu par mail. Merci d'indiquer à quelle adresse si celle-ci est différente de l'adresse mail principale
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Certificat Médical *
La règlementation sur les certificats médicaux a changé : un certificat médical est désormais valable trois ans. Toutefois, un certificat médical de surclassement reste obligatoire tous les ans pour les catégories jeunesses. Si vous étiez déjà inscrit l'an dernier et que vous êtes certains de ne pas jouer dans la catégorie au dessus, vous pouvez conserver le certificat de l'an dernier. En cas de doute, refaîtes-en un!
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