Covid-19 Screener for Picture Day

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Please complete the form below before coming to campus at your assigned time for Picture Day.

Por favor complete el formulario a continuación antes de venir al plantel a la hora asignada para el Día de la foto.

Student Last Name / Apellido del estudiante

Student First Name / Nombre del estudiante

Grade Level / Grado

9th

10th

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Appointment Time / Hora de la cita

4-4:30pm

4:30-5:00pm

5:00pm-5:30pm

5:30-6:00pm

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Date / Fecha

YYYY

Do you agree to wash your hands or use alcohol based sanitizer upon entry? / ¿Acepta lavarse las manos o usar un desinfectante a base de alcohol al ingresar?

Yes / SI

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Do you have any of the following symptoms that are not related to allergies? / ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas que no están relacionados con las alergias?

Fever/Feeling Feverish / Fiebre o sensacion de fiebre

Sore Throat / Dolor de garganta

New or worsening cough / Tos nueva o que empeore

New or worsening shortness of breath / Falta de aliento nuevo o que empeore

Loss of taste and/or smell / Perdida del gusto o del olfato

Headache / dolor de cabeza

Muscle pain / dolor muscular

Chills/Shaking Chills / Escalifrios o escalofrios temblorosos

None of the Above / Ninguna de las anteriores

Have you been in contact with someone with active, confirmed Covid-19 ¿Ha estado en contacto con alguien con Covid-19 activo y confirmado?

Yes / Si

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Check each box confirming your commitment to implementing each of the actions below throughout your time on campus for picture day. Marque cada casilla para confirmar su compromiso de implementar cada una de las acciones a continuación durante su tiempo en el campus para el día de las fotografías.

Wash your hands with soap and water or alcohol based sanitizer before stepping into the cafeteria, and throughout your time on campus /

Lávese las manos con agua y jabón o desinfectante a base de alcohol antes de ingresar a la cafetería y durante su tiempo en el campus

Practice social distancing, sit and/or stand at least 6ft from other people, do not shake hands or hug people, and do not share food or drinks /

Practique el distanciamiento social, siéntese y / o párese al menos a 6 pies de otras personas, no le dé la mano ni abrace a la gente, y no comparta alimentos o bebidas.

Sanitize any area items that you use or come into contact with before you leave. /

Desinfecte cualquier elemento del área que use o con el que entre en contacto antes de irse.

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