2019年度プラチナ「森の学校・きくち」大学生スタッフ応募フォーム
名簿への情報使用について *
一緒に活動するメンバーとのコミュニケーションを円滑にするため、氏名/ふりがな/大学/学部/学年などの情報を名簿に反映し、配布します。こちらについてご確認・承諾をお願いします。
氏名 *
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フリガナ *
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生年月日(西暦) *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
学校名 *
○○大学●●学部●●学科
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学年 *
出身地 *
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現住所(郵便番号) *
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現住所 *
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最寄駅 *
●●(鉄道会社名)●●(路線名)●●●(駅名)
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電話番号 *
※携帯電話等、日中連絡がとれる番号を記載ください。
Your answer
E-mail(PC) *
Your answer
参加動機(400字以上)をご記入ください。 *
Your answer
持病をお持ちですか?(通院及び服薬も含む) *
食べられない食材をご記入ください。 *
上記質問で「はい」の方は症状や状態(アレルギーや精神疾患も含む)を簡単にご記入ください。 (食物アレルギーがある場合は食品名も記入)
Your answer
医者から処方されている薬はありますか? *
アレルギーや精神疾患も含む(必ずご記入ください)あるいは「なし」とご記入ください。
Your answer
食事の量 *
この募集をどこで知りましたか? *
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