PANIERS ALIMENTAIRES D'URGENCE | Emergency Food Baskets
Les Paniers alimentaires d'urgence sont disponibles uniquement par livraison à domicile sur rendez-vous. SVP ne vous présentez pas au Dépôt.
All Emergency Food Baskets are now delivered to your home by appointment. Please do not come to The Depot.
1. NOM ENTIER | Full name *
2. COMBIEN ÊTES-VOUS DANS VOTRE MÉNAGE ? | How many people live in your household? *
Y compris vous-même | Including yourself
3. VOTRE ADRESSE | Your Address
3a. No D'APPARTEMENT | Apartment Number
S'il y a lieu | If applicable
3b. NUMÉRO ET RUE | Street Number & Street *
ex. 1234 ch. de la Côte-St-Luc
3c. CODE POSTAL | Postal Code *
Doit commencer par H3X, H3Z, H4A, H4B, H4V, H4W ou H4X | Must begin with H3X, H3Z, H4A, H4B, H4V, H4W or H4X
3d. VILLE OU MUNICIPALITÉ | City or Municipality *
4. COURRIEL | Email
5. TÉLÉPHONE | Phone number *
AUTRES DÉTAILS | Other details
6. QUELLE EST VOTRE LANGUE PRÉFÉRÉE ? | What is your preferred language? *
7. AVEZ-VOUS DÉJÀ OBTENU UN PANIER DU DÉPÔT ? | Have you ever received a basket from The Depot? *
9. No DU DÉPÔT | Depot ID
D-##### (Si vous le connaissez | If you know it)
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