SLIP PERJALANAN PENDERMA DARAH
Slip ini adalah untuk membantu para penderma sekiranya disekat oleh penguatkuasa semasa dalam perjalanan pergi atau pulang dari tempat menderma darah semasa Perintah Kawalan Pergerakan yang sedang dijalankan dari 18/3/2020.

Langkah ini diambil untuk mengalakkan pendermaan darah di Bilik Pendermaan Darah, Hospital Raja Permaisuri Bainun (HRPB) Ipoh, AEON Kinta City dan AEON Station 18.
Email address *
FULL NAME: *
0 points
NOMBOR IC *
TARIKH INGIN MENDERMA DARAH: *
MM
/
DD
/
YYYY
ADAKAH ANDA FAHAM DENGAN MAKLUMAT DI ATAS? *
1 point
LOKASI INGIN MENDERMA DARAH: *
WAKTU INGIN MENDERMA DARAH: *
Time
:
NOMBOR TEL: *
SLIP PERJALANAN AKAN DIEMELKAN KEPADA ANDA SELEPAS ANDA MENGISI BORANG INI. SILA PASTIKAN EMAIL ANDA BETUL DAN BOLEH DIGUNAKAN SEBELUM MENGHANTAR BORANG. TERIMA KASIH.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy