Formulir Registrasi Reseller Pekanita (Produk GG)
Nama Lengkap *
Contoh: Andi Dwi Riyanto
Your answer
Alamat *
Contoh: Jl. Melati No.544, RT.24 / RW.12, Desa Pucung Kidul, Kec.Kroya
Your answer
Kabupaten/Kota *
Contoh: Cilacap
Your answer
Propinsi *
Contoh: Jawa Tengah
Your answer
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
Tanggal, Bulan, Tahun. Contoh: 21 Januari 1986
Your answer
Pekerjaan *
Contoh: Wirausaha
Your answer
No. Telp *
Contoh: 08112999400
Your answer
No.WhatsApp *
Contoh: 08112999400
Your answer
Alamat email
Your answer
Akun Facebook (URL)
Boleh diisi alamt URL, boleh diisi Nama Profil/Fanspage Facebook. Contoh: https://www.facebook.com/PembalutKainWanitaPekanita/ atau Pembalut Kain Wanita Pekanita
Your answer
Akun Instagram (URL)
Boleh diisi alamat URL, boleh diisi Nama Akun Instagram. Contoh: https://www.instagram.com/dwiriyantoandi/ atau Andi Dwi Riyanto
Your answer
Alamat Website/Blog
Your answer
Metode Pemasaran *
Boleh memilih lebih dari satu
Required
Usaha Lain
Contoh: Jualan online jilbab
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.