MBCL Online 8週間コース[11/6(Sat)9:00~]申し込みフォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
例　山田 太郎
お名前[アルファベット] *
例　Taro Yamada
電話番号 *
郵便番号
ご住所 *
※建物名までご記載ください。資料や講座テキスト送付時に必要となります。例 東京都世田谷区■■1丁目2-3 〇〇マンション456号
事前面談用アンケート
事前面談用アンケート以下の質問は、講師との事前面談用にご記入いただくものです。事前面談の目的は、このコースに関する情報を提供し、参加を希望される理由をお伺いし、参加に影響を与える可能性がある健康上の問題について確認をすることです。なお、面談は無料オンラインビデオシステムZoomで行います。
年齢 *
職業他 *
なぜMBCLへ参加することを希望されていますか *
学びたいことは何ですか。参加のゴールは何ですか *
なにか身体的、精神的な病気や問題をお持ちですか。あれば病名・問題を記入してください *
もし、お持ちの場合
その病気や問題について医学的、心理学的な検査を行いましたか *
医学的、心理学的な治療を受けましたか *
薬を服用していますか *
医師やセラピストはあなたがMBCLコースに参加したいと思っていることを知っていますか *
ご自分の身体的、精神的な健康上の問題がコースへの参加にハードルがある場合、参加できるようになるために必要なことは何でしょうか *
全てのオンラインセッションに参加することができますか *
参加することができないセッションがありますか？あれば、その日を教えてください
毎日練習をするための時間が取れますか *
例　はい/いいえ/その他自由記述
１日のなかで、練習をするのにもっともよい時間帯はどの時間ですか？ *
練習をするにあたって妨げとなることは何でしょうか *
例：終日仕事で忙しい/面倒を見なければならない人がいる/疲れて練習ができそうにない/やる気を引き起こすのが難しい、など
その他、参加に際し、講師に伝えておきたいことがあればお知らせください。
インターネットに接続できる機器がありますか *
Zoomを使ったことがありますか *
MBSR/MBCT/Breathworks等、過去に受講した経験のあるコースを教えて下さい（コース、時期、講師、場所） *
例　コース名　〇年〇月、〇〇先生、場所
その他自由記述
事前アンケートにご回答いただきありがとうございました。いただいた回答はこのプログラムの講師および運営者にのみ共有されます。機密性には十分に注意いたします。最後に、以下について教えてください
この講座のことをどこで知りましたか？差支えない範囲で教えてください
今後、当センターに関連する情報についてお知らせすることを希望されますか *
今後、MBSR講師養成講座に関連する情報についてお知らせすることを希望されますか *
コース 受講費用のお支払いは完了していますか？ *
振込希望の方は、その他を選択し、振込希望とご記入ください。
Required
事前面談のご予約は完了していますか *
Airreserveでご予約が取れなかった方は、その他に第3希望日までご入力ください。
Required
コースの質の向上等の目的で、クラスを録画することがあります。予めご了承ください。 *
当サイトのプライバシーポリシー【https://www.mindfulness-japan.org/privacy-policy/】に同意の上、Online 8週間コースに申し込みします *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.