お名前・連絡先など
かずの歯科小児歯科では、この問診票で知りえた情報は診療上必要な範囲に限り使用させていただきます。
質問事項が多いですが、よろしくお願いします。
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※診察を受けられる方
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西暦・和暦どちらでも構いません
診察を受ける方がお子さんの場合は、保護者のお名前をご記入ください
ご住所 *
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 ※当院からの連絡を受けたい物を選択してください
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