JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Objednávací formulář
Pokud máte zájem objednat se na konzultaci nebo kontrolu na ambulanci plastické chirurgie FN Hradec Králové, vyplňte následující formulář. V nejbližších dnech se Vám ozveme.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Jméno a příjmení
*
Your answer
Vaše telefonní číslo (mobil)
*
Your answer
Váš e-mail
Your answer
Zvolená služba:
*
Choose
Chci na konzultaci, ještě jsem u Vás nebyl/a
Chci se objednat na kontrolu, už jsem u Vás se svým problémem byl/a
Potřebuji změnit termín
Jiný důvod (podrobněji popište na konci formuláře)
Chtěl/a bych se objednat přímo k určitému lékaři/lékařce:
Choose
nepožaduji
MUDr. Michaela Široká
MUDr. Kateřina Kubíčková
MUDr. Lucie Hasenöhrlová
MUDr. Igor Slaninka, Ph.D.
MUDr. František Hošek
doc.MUDr. Leo Klein, CSc.
MUDr. Aleš Fibír, Ph.D.
ke komukoliv, hlavně když to bude co nejdříve
Popište prosím stručně důvod Vaší konzultace nebo kontroly:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
