Prohlášení ke Covid-19
Vážení klienti,
vzhledem k současné epidemii virem COVID-19, jsme nuceni zavést přísná protiepidemická opatření v naší ordinaci, abychom zajistili bezpečný provoz a ochranu našich klientů a personálu před přenosem této infekce. Proto Vás prosíme, před ošetřením o vyplnění tohoto formuláře, čímž závazně potvrzujete uvedená fakta. Potvrzení nepravdivých údajů může být považováno za úmyslné šíření nákazy se všemi důsledky.

Děkujeme za pochopení
Jméno a příjmení pacienta *
Your answer
Telefon *
Your answer
Email *
Your answer
Cítím se zdráv, nemám zvýšenou teplotu, ani kašel
V posledních 14 dnech jsem ne/byl v zahraničí
V posledních 14 dnech jsem ne/byl pozitivně testován na Covid-19
V posledních 14 dnech jsem ne/byl v karanténě
Při návštěvě ordinace budu dodržovat a respektovat tam zavedená opatření, se kterými mě seznámí personál
Volitelná poznámka
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy