Prohlášení ke Covid-19
Vážení klienti,
vzhledem k současné epidemii virem COVID-19, jsme nuceni zavést přísná protiepidemická opatření v naší ordinaci, abychom zajistili bezpečný provoz a ochranu našich klientů a personálu před přenosem této infekce. Proto Vás prosíme, před ošetřením o vyplnění tohoto formuláře, čímž závazně potvrzujete uvedená fakta. Potvrzení nepravdivých údajů může být považováno za úmyslné šíření nákazy se všemi důsledky.

Děkujeme za pochopení
Email *
Telefon *
Jméno a příjmení pacienta *
Cítím se zdráv, nemám zvýšenou teplotu, ani kašel
V posledních 14 dnech jsem ne/byl v zahraničí
V posledních 14 dnech jsem ne/byl pozitivně testován na Covid-19
V posledních 14 dnech jsem ne/byl v karanténě
Při návštěvě ordinace budu dodržovat a respektovat tam zavedená opatření, se kterými mě seznámí personál
Volitelná poznámka
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy