Self Check Up Deteksi COVID-19 Sulawesi Barat
POSKO SIAGA COVID-19 DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI BARAT (085 22222 7048)
- Aplikasi ini berisikan beberapa daftar pertanyaan untuk mengecek kondisi fisik Anda
- Informasi Dari Anda dapat Membantu Kami dalam kesiapsiagaan
Kabupaten *
Nama *
Umur *
Alamat Tinggal *
Puskesmas Terdekat *
Nomor Handphone / Whatsapp *
Apakah Anda Mengalami Demam ? *
Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: *
Required
Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: *
Required
Apakah Anda mengalami salah satu dari yang berikut: *
Required
Apakah pernah muncul gejala sekitar 14 hari setelah travelling ke luar negeri? (China, Italy, Iran, Korea Selatan, Prancis, Spanyol, Jerman, USA) atau ke kota terjangkit (Jakarta, Bali, Solo, Yogyakarta, Pontianak, Manado, Bandung, Makassar, Kendari, Manado, Kalimantan dll)? *
Sebutkan Wilayah yang Dikunjungi *
Tanggal Berkunjung
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kembali
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda memberikan perawatan atau melakukan kontak dekat dengan seseorang dengan COVID-19 (kemungkinan atau dikonfirmasi) saat mereka sakit (batuk, demam, bersin, atau sakit tenggorokan)? *
Apakah Anda memiliki kontak dekat dengan seseorang yang bepergian ke luar Negeri dalam 14 hari terakhir yang menjadi sakit (batuk, demam, bersin, atau sakit tenggorokan)? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Media Online. Report Abuse