"1er Encuentro de Educación a Distancia y Virtual en el Vigésimo Aniversario del Centro de Educación a Distancia Universitaria" (22 DE NOVIEMBRE)
APELLIDO/S *
Complete este dato totalmente en mayúscula. Ejemplo: PEREZ
Your answer
NOMBRES *
Complete este dato usando mayúscula en las iniciales y minúscula en el resto. Ejemplo: Ana María
Your answer
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
TIPO DE DOCUMENTO *
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Nº DE DOCUMENTO *
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NACIONALIDAD *
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CIUDAD DE RESIDENCIA *
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PROVINCIA *
Your answer
PAÍS *
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CORREO ELECTRÓNICO *
Por favor chequear que este correctamente escrito
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TELÉFONO *
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¿CÓMO SE ENTERÓ DE ESTE EVENTO? *
Ejemplo: web, carteleras del IUPFA, etc
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FORMACIÓN TERCIARIA Y/O UNIVERSITARIA
*
TÍTULO *
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INSTITUCIÓN *
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AÑO DE EGRESO *
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OTROS TÍTULOS *
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ACTIVIDAD PROFESIONAL
ORGANIZACIÓN / INSTITUCIÓN *
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ÁREA / DEPARTAMENTO *
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CARGO/ FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA *
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OTROS *
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INDICAR SI USTED ES (PUEDE SELECCIONAR MÁS DE UNA OPCIÓN) *
Required
INDICAR SI ES PERSONAL DE ALGUNA FUERZA POLICIAL, DE SEGURIDAD O ARMADA
SI SU RESPUESTA ES "SI" POR FAVOR COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
*
FUERZA A LA QUE PERTENECE
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ESCALAFÓN
Your answer
JERARQUÍA
Your answer
ÁREA DE REVISTA
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CARGO / FUNCIÓN
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