TOPTIER004出場選手用フォーム
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氏名 *
氏名（よみがな） *
性別 *
Required
リングネーム（希望者のみ）
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
1.所属ジム・団体名
2.代表者名（責任者）
3.所属ジムの電話番号または連絡先
＊無所属の場合は「フリー」と記入 *
マッチメイクに関する連絡を、所属ジム代表に委託する場合は、代表者の氏名とEメールアドレスをご記入ください。

出場希望階級（複数回答可能）＊直前計量

 *
Required
出場ルール（複数選択可能） *
Required
身長 *
格闘技歴（可能な限り詳しく） *
禁止薬物・禁止物質の使用歴はありますか？ *
Required
大会当日に撮影・配信があることに同意しますか？ *
Required
肖像権・著作権に関する利用許諾に同意しますか？
 *
Required
誓約書の提出が必要となることに同意しますか？
 *
Required

私は、現在および将来にわたって、次のいずれにも該当しないことを誓約します。

１.暴力団・暴力団関係企業・総会屋等その他これに準ずる反社会的勢力に該当しないこと

2.反社会的勢力を利用、資金提供、関係を有することがないこと

3.その他、主催者が不適切と判断する関係にないこと

 *
Required
高知龍馬空港から会場までの送迎を希望しますか？（送迎希望者が一定数いる場合のみ実施予定。行きのみ） *
送迎を希望すると答えた方は日付と便名をご記入ください
送迎を希望すると答えた方は到着予定時刻をご記入ください
Time
:
オリーブホームでの宿泊を希望しますか？（無償・個室・シングルベッド・トイレ付き） *
宿泊を希望する方は、最大試合前日から２泊可能です。チェックインとチェックアウトの日時を記入してください。
宿泊は選手とセコンド１名まで可能です。宿泊を希望する者は宿泊者の情報（氏名、携帯電話番号、性別）を記載してください。
希望の入場曲があれば、アーティスト名、曲名を記入し、１曲のみ指定してください（変更不可。音源が見つからない場合や、子どもが聞いて歌詞の内容が不健全な場合は主催者の判断で差し替えますので、ご了承ください）。 *
賞金の振込先口座情報（記入がない場合は辞退とみなされ、賞金を受け取れません）
その他備考
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