Portes Ouvertes Groupement Jeunes Château-Gontier / Azé
NOM de famille des parents si différent du joueur
Your answer
Nom du joueur *
Your answer
Prénom *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Numéro de téléphone (portable de préférence) *
Your answer
e-mail des parents
Your answer
Nom du club actuel *
Your answer
Poste occupé *
Your answer
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Madame ou Monsieur *
Your answer
agissant en tant que *
de l'enfant *
Your answer
l'autorise à participer aux entraînements proposés par le Groupement de Jeunes Ch Gontier / Azé lors des journées Portes Ouvertes. J'autorise le Groupement Jeunes Ch Gontier / Azé, représenté par ses éducateurs et dirigeants, à prendre toutes les dispositions nécessaires pour mon enfant, s’il survient un accident lors de ces entraînements et si la situation nécessite une hospitalisation voire une opération dans les plus brefs délais. Je dégage les clubs de l’Ancienne de Château-Gontier et d’Azé et les éducateurs de toutes responsabilités *
Required
Fait à *
Your answer
Le *
MM
/
DD
/
YYYY
Signature de l'autorité parentale *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service