ASC Information & Referral Form/Formulario de Información y Remisión
Last name / Apellido *
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First name / Primer nombre *
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Primary language / Lenguaje primario *
I am a(n) / Yo soy un(a) *
Who referred you to Autism Society of Colorado? / Quien lo refirió a Sociedad de Autismo de Colorado? *
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What information and resources are you looking for? / ¿Qué información y recursos estás buscando?
Home telephone / Teléfono de casa
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Cell phone / Teléfono celular
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Work Phone / Teléfono de Trabajo
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Email / Correo electronico *
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Street Address / Dirección
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City / Cuidad *
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State / Estado
Zip Code / Código postal *
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County/ Condado *
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Name & age of person with autism/autistic person OR Child(ren) name(s) & Age / Nombre & edad de la persona con autismo/autista O nombre(s) de niño(s) y edad
Your answer
School Name and District, if applicable / Nombre de la escuela y distrito, si corresponde
Your answer
Do you/does the child(ren) receive SSI? / ¿Usted/¿El hijo(s) recibe SSI?
Receives Medicaid/Recibe Medicaid
Are you connected with the Community Centered Board for your county that provides services to people with disabilities? / ¿Están conectado con el Centro en la Comunidad de su condado que proporciona? (RMHS, DDRC, TRE, Imagine)
Message/Mensaje
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