ASC Information & Referral Form/Formulario de Información y Remisión
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Who referred you to Autism Society of Colorado? / Quien lo refirió a Sociedad de Autismo de Colorado? *
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State / Estado
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Zip Code / Código postal *
County/ Condado *
Name & age of person with autism/autistic person OR Child(ren) name(s) & Age / Nombre & edad de la persona con autismo/autista O nombre(s) de niño(s) y edad
School Name and District, if applicable / Nombre de la escuela y distrito, si corresponde
Do you/does the child(ren) receive SSI? / ¿Usted/¿El hijo(s) recibe SSI?
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Receives Medicaid/Recibe Medicaid
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Are you connected with the Community Centered Board for your county that provides services to people with disabilities? / ¿Están conectado con el Centro en la Comunidad de su condado que proporciona? (RMHS, DDRC, TRE, Imagine)
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Message/Mensaje
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