Invullen medische fiche (19-20)



Dag ouders


Alvast bedankt om je kind in te schrijven bij Chiro Bilzen!

We vragen dit jaar aan ALLE LEDEN (ook leden die al ooit medische fiches hebben doorgegeven) om dit formulier in te vullen!
We willen namelijk een duidelijke en juiste verzameling maken over de medische gegevens van onze leden.

Het is heel belangrijk om deze gegevens aandachtig en correct in te vullen, zodat de leiding over alle juiste info beschikt en altijd gepast kan reageren.

Deze vragenlijst vervangt ook de medische fiche op papier.

Alvast bedankt voor jullie tijd!


Groeten

De leiding
Afdeling *
Voornaam Kind *
Achternaam kind *
Geboortedatum *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Stad/gemeente *
Huistelefoon *
GSM-nummer 1 *
Eigenaar GSM-nummer 1 *
GSM-nummer 2 *
Eigenaar GSM-nummer 2 *
E-mailadres 1 *
Eigenaar E-mailadres 1 *
E-mailadres 2 *
Eigenaar E-mailadres 2 *
Wie is de contactpersoon in geval van nood? *
Wat is het GSM-nummer van deze contactpersoon? *
Rekeningnummer (enkel ter controle bij inschrijvingen e.d.):
Naam huisarts *
Telefoon huisarts *
Bloedgroep *
Huidige/vroegere ziekten of heelkundige ingrepen:
Laatste vaccinatie tegen tetanus
Heeft uw kind last van een van volgende? *
Required
Heeft u kind last van een allergie? Zo ja, welke? *
Heeft u kind een van volgende dieten *
Moet uw kind geneesmiddelen nemen tijdens een chirozondag/zoja welke? *
Is uw kind vlug moe?
Clear selection
Kan u kind meedoen met sport/spel geschikt voor zijn leeftijd? *
Kan u kind zwemmen *
Zijn er andere opmerkingen die de leiders zeker moeten weten?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy