Invullen medische fiche (19-20)
Dag ouders
Alvast bedankt om je kind in te schrijven bij Chiro Bilzen!
We vragen dit jaar aan ALLE LEDEN (ook leden die al ooit medische fiches hebben doorgegeven) om dit formulier in te vullen!
We willen namelijk een duidelijke en juiste verzameling maken over de medische gegevens van onze leden.
Het is heel belangrijk om deze gegevens aandachtig en correct in te vullen, zodat de leiding over alle juiste info beschikt en altijd gepast kan reageren.
Deze vragenlijst vervangt ook de medische fiche op papier.
Alvast bedankt voor jullie tijd!
Groeten
De leiding
* Required
Afdeling
*
Sloebers
Speelclub
Rakwi's
Tito's
Keti's
Aspi's
Voornaam Kind
*
Your answer
Achternaam kind
*
Your answer
Geboortedatum
*
Your answer
Straat
*
Your answer
Huisnummer
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Stad/gemeente
*
Your answer
Huistelefoon
*
Your answer
GSM-nummer 1
*
Your answer
Eigenaar GSM-nummer 1
*
Your answer
GSM-nummer 2
*
Your answer
Eigenaar GSM-nummer 2
*
Your answer
E-mailadres 1
*
Your answer
Eigenaar E-mailadres 1
*
Your answer
E-mailadres 2
*
Your answer
Eigenaar E-mailadres 2
*
Your answer
Wie is de contactpersoon in geval van nood?
*
Your answer
Wat is het GSM-nummer van deze contactpersoon?
*
Your answer
Rekeningnummer (enkel ter controle bij inschrijvingen e.d.):
Your answer
Naam huisarts
*
Your answer
Telefoon huisarts
*
Your answer
Bloedgroep
*
Your answer
Huidige/vroegere ziekten of heelkundige ingrepen:
Your answer
Laatste vaccinatie tegen tetanus
Your answer
Heeft uw kind last van een van volgende?
*
Astma
Bedwateren
Epilepsie
Hartkwaal
Huidaandoening
Reuma
Slaapwandelen
Geen van bovenstaanden
Required
Heeft u kind last van een allergie? Zo ja, welke?
*
Your answer
Heeft u kind een van volgende dieten
*
Vegetarisch
Halal
Geen
Other:
Moet uw kind geneesmiddelen nemen tijdens een chirozondag/zoja welke?
*
Your answer
Is uw kind vlug moe?
Ja
Nee
Clear selection
Kan u kind meedoen met sport/spel geschikt voor zijn leeftijd?
*
Ja
Nee
Kan u kind zwemmen
*
Ja
Nee
Met bandjes
Zijn er andere opmerkingen die de leiders zeker moeten weten?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
