Lotus Bloom Inquiry Form
Welcome to our inquiry form! Lotus Bloom offers resources and support to families and/or caregivers with children from 0 to 5 years old. You must reside in: 94601, 94603, 94605, 94606, 94607, 94609, 94610, 94612 and 94621 Oakland neighborhoods. If you live outside of these neighborhoods, we can connect and refer you to a local agency or organization.

Please fill out the information below and one of our Family Navigators will contact you as soon as possible.
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Bienvenido a nuestro formulario de soporte de gestión de casos. Lotus Bloom ofrece apoyo en la gestión de casos a familias y/o cuidadores con niños de 0 a 5 años. Debe residir en: 94601, 94603, 94605, 94606, 94607, 94609, 94610, 94612 y 94621 vecindarios de Oakland. Si vive fuera de estos vecindarios, podemos conectarlo y referirlo a una agencia u organización local.

Complete la información a continuación y uno de nuestros navegadores familiares se comunicará con usted lo antes posible.
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Caregiver's First Name | Nombre del Cuidador *
Caregiver's Last Name | Apellido del Cuidador *
Caregiver's Date of Birth | Cumpleaños del Cuidador *
MM
/
DD
/
YYYY
Caregiver's Pronouns | Del Cuidador's Pronombres *
Pronoun examples: they/them/theirs, she/her/hers he/him/his, we/us/ours, ze/zir/zirs, ze/hir/hirs, "Just my name, please!", etc | Pronombres Ejemplo: ellos/ellos/ellos, ella/ella/ella, él, nosotros/nosotros/nuestro, ze/zir/zirs, ze/hir/hirs, "¡Solo mi nombre, por favor!", etc
Caregiver's Race/Ethnicity | Raza/Etnia del Cuidador *
Race: American Indian or Alaska Native, Asian, Black or African American, Native Hawaiian or Pacific Islander, White, Latino/Latina/Latinx or Hispanic. Ethnicity Examples: Mexican, Puerto Rican, South Asian, Middle Eastern, North African, Jewish, Swedish, Italian, Polish, etc | Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska, Asiático, Negro o Afroamericano, nNtivo de Hawái o De las Islas del Pacífico, Blanco, Latino/Latina/Latinx o Hispano. Etnias: Mexicano, Puertorriqueño, Surasiático, del Medio Oriente, Norteafricano, Judío, Sueco, Italiano, Polaco, etc.
Child(ren)'s Name (first and last) | Nombre del Niño(s)/Niña(s) (nombre y apellido) *
Child(ren)'s Date of Birth | Fecha de Nacimiento del Niño(s)/Niña(s) *
Child(ren)'s Gender/Pronouns | Género/Pronombres del Niño(s)/Niña(s) *
Pronoun examples: they/them/theirs, she/her/hers he/him/his, we/us/ours, ze/zir/zirs, ze/hir/hirs, "Just my name, please!", etc | Pronombres Ejemplo: ellos/ellos/ellos, ella/ella/ella, él, nosotros/nosotros/nuestro, ze/zir/zirs, ze/hir/hirs, "¡Solo mi nombre, por favor!", etc
Child(ren)'s Race/Ethnicity | Raza/Etnia del Niño(s)/Niña(s) *
Race: American Indian or Alaska Native, Asian, Black or African American, Native Hawaiian or Pacific Islander, White, Latino/Latina/Latinx or Hispanic. Ethnicity Examples: Mexican, Puerto Rican, South Asian, Middle Eastern, North African, Jewish, Swedish, Italian, Polish, etc | Raza: Indio Americano o Nativo de Alaska, Asiático, Negro o Afroamericano, nNtivo de Hawái o De las Islas del Pacífico, Blanco, Latino/Latina/Latinx o Hispano. Etnias: Mexicano, Puertorriqueño, Surasiático, del Medio Oriente, Norteafricano, Judío, Sueco, Italiano, Polaco, etc.
Phone Number | Número de Teléfono *
Email Address | Dirección de Correo Electrónico *
Home Address | Dirección de Envio *
Please include city and zip code | Por favor incluya ciudad y código postal
Zip Code | Código Postal *
Do You Receive Public Assistance | ¿Recibe Asistencia Pública? *
Choose all that apply |  Elija todos los que correspondan
Required
Primary Language | Lenguaje Primario *
What is your estimated annual household income? | ¿Cuál es el ingreso anual estimado de su hogar? *
I am Interested in: | Estoy interesado en: *
Choose all that apply |  Elija todos los que correspondan
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