Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà(art. 47, d.P.R. n. 445/2000)
ALLEGATO 2
Il/La sottoscritto/a(cognome) (nome) *
Your answer
nato/a a (luogo)(prov.) *
Your answer
il *
Your answer
residente a (luogo)(prov.) *
Your answer
in via/piazza (indirizzo) *
Your answer
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di *
(istituto scolastico)
ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge n°119 del 31/07/2017
, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
di aver effettuato le seguenti vaccinazioni *
Required
(luogo, data) *
Your answer
Il Dichiarante *
Your answer
Titolo Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti e, secondo quanto previsto dall’articolo 48 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti richiesti dal decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73.
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