Formularz rejestracji na sesję indywidualną z Esterą Saraswati - Warszawa
W związku z tym, że poważnie podchodzę do Twoich potrzeb oraz tego, czy i jak mogę Ci pomóc, proszę o szczere i uważne wypełnienie poniższego formularza. Informacje te są tylko do mojej wiadomości

Po zapoznaniu się z Twoją rejestracją wyślemy maila potwierdzającego przyjęcie Twojej rejestracji oraz szczegóły z numerem konta do przelewu.

Po otrzymaniu przelewu, dostaniesz drugiego maila z tym jak się przygotować, co zabrać oraz dokładnym adresem. Jest to ostateczne potwierdzenie Twojej sesji.

Dziękuję i do zobaczenia,
Estera Saraswati

estera.saraswati@gmail.com

Imię i nazwisko *
Your answer
Adres email *
Your answer
Telefon kontaktowy *
Your answer
Wiek *
Your answer
Ile sesji rezerwujesz? *
Your answer
Preferowane daty i czas sesji w Warszawie. Daty: 5-6 oraz 12-13 listopada 2018; Czas: 9.15, 12.15, 16.15, 19.15 *
Your answer
Zdjęcie twarzy - link lub na adres emailowy *
Your answer
Co Cię sprowadza - kontekst i sytuacja *
Your answer
Motywacja/ Intencja na sesję *
Your answer
Czy masz doświadczenie uzdrawiania lub aktywowania seksualności (sesja prywatna, warsztaty)? jakie? *
Your answer
Czy masz doświadczenie nadużycia - fizycznego, emocjonalnego, psychicznego, seksualnego? Napisz coś więcej *
Your answer
Czy miewasz problemy natury psychicznej czy emocjonalnej - załamania, depresja, psychoza, schizofrenia, zaburzenia osobowości, choroby psychiczne, hospitalizacja, zachowania kompulsywne, uzależnienia, zaburzenia jedzenia, bi-polarność? Jeśli tak, napisz coś więcej *
Your answer
Czy chorujesz na choroby przewlekłe (arytmia, padaczka, problemy z sercem, nadciśnienie, niedociśnienie itd)? *
Your answer
Czy bierzesz leki zmieniające świadomość lub stan emocjonalny? jakie? *
Your answer
Czy byłeś/aś już u mnie na sesji lub warsztatach? *
Your answer
Skąd wiesz o sesjach? *
Your answer
Pytania, uwagi, komentarze
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms