Požadavek na objednávku k ošetření u Stomatologie Osmička
Email *
Prosíme vyplňte pečlivě své osobní informace. Po zaslání formuláře Vám naše recepční v nejbližší možné době zavolá, aby si s Vámi dohodla termín objednávky. Děkujeme, Tým Stomatologie Osmička
Na které ošetření se chcete objednat? *
Jméno *
Příjmení *
Datum narození *
MM
/
DD
/
YYYY
Rodné číslo (bez lomítka) *
Mobilní telefon *
Ulice a číslo *
Město *
PSČ *
Akceptace podmínek objednávky k lékaři nebo na dentální hygienu
Po odeslání tohoto formuláře Vás bude naše recepce v nejbližší možné době kontaktovat telefonicky, aby s Vámi domluvila termín návštěvy. Tímto bude Vaše objednávka k lékaři nebo na dentální hygienu dokončena.

Délka objednávky na vstupní prohlídku pro nového pacienta je 60min, na kontrolu po půl roce 30 min. Standardní délka objednávky na dentální hygienu je 60 min.

Objednáním služeb u nás Vám vyhrazujeme na daný čas tým lékaře a sestry, případně dentální hygienistky. A proto Vás prosíme, pokud zjistíte, že se nemůžete dostavit na ošetření, informujte nás o tom minimálně 2 pracovní dny předem (emailem na info@stomatologie8.cz, případně v akutních případech telefonicky +420 731 899 009, nebo osobně).

Nezrušená nevyužitá objednávka brání lékařům v ošetření dalších pacientů, kteří musí čekat na pozdější termíny. Proto si při nedostavení se k ošetření bez včasné omluvy (tj. 2 pracovní dny předem) vyhrazujeme právo účtovat Vám storno poplatky, jejichž výši můžete najít na https://www.stomatologie8.cz/cenik. Pomáháme tímto pacientům, kteří potřebují co nejbližší termín, a my jim jej takto někdy zbytečně nemůžeme nabídnout.

Výjimkou jsou vážné zdravotní důvody - např. akutní nemoc, v takovém případě Vás ale poprosíme o doložení potvrzení od lékaře nebo kopie potvrzení o pracovní neschopnosti.

Informace jakým způsobem zpracováváme Vaše osobní údaje naleznete na našich webových stránkých https://www.stomatologie8.cz/osobni-udaje
*
Souhlasím
Prohlašuji, že výše vyplněné údaje jsou pravdivé, souhlasím s tím, aby mne kontaktovala recepční pro sjednání termínu ošetření, a akceptuji výše uvedené podmínky objednávky.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Dencare a.s.. Report Abuse