Phiếu khai báo y tế phục vụ công tác phòng, chống dịch COVID-19 tại Trường Đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh dành cho sinh viên khóa 46
Hiện nay, do diễn biến phức tạp của dịch  COVID-19, Trường Đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh triển khai việc khai báo y tế cho toàn thể sinh viên đang học tại Trường
Lưu ý: Sinh viên khai báo y tế khách quan, trung thực, mọi thông tin của sinh viên sẽ được giữ bí mật.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Mã số sinh viên (học viên) *
Ví dụ: 46.01.101.001
Họ và tên *
Hộ khẩu thường trú của bạn (chỉ ghi cấp Xã/Phường/Thị trấn, Quận/Huyện, Tỉnh/Thành phố) *
Ví dụ:Phường 4, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh
Vui lòng cung cấp số điện thoại của bạn *
Ví dụ: 0901234567
Trong thời gian từ 01/7/2020 đến 03/8/2020, bạn đã đi chuyển đến địa điểm nào?
Bạn có tiếp xúc với người nhiễm hoặc nghi nhiễm bệnh COVID-19 không? *
Bạn có các biểu hiện nào dưới dây *
Cảm ơn các bạn đã trả lời câu hỏi, mọi thông tin của các bạn sẽ được giữ bí mật
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Education, Ho Chi Minh City.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms