Altadena Community Care Form
This form is to assess the needs of our fire-affected Altadena neighbors. If you were affected by the fire, we are striving to assist you to the extent possible. Completing this form does not guarantee that you will receive assistance. If you are experiencing a mental health crisis and need someone to talk to, please call or text: 988 (Press 1 for Veterans, 2 for Spanish and 3 for the LGBTQ+ community). 

Este formulario evalúa las necesidades de nuestros vecinos de Altadena afectados por el incendio. Si usted fué afectado/a por el incendio, nos esforzamos por ayudarle en la medida posible. Completar este formulario no garantiza que va a recibir asistencia. Si está pasando por una crisis de salud mental y necesita hablar con alguien, por favor llame o textea al: 988 (si llama, luego marque 2 para Español).
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First Name/Nombre *
Last Name/Apellido *
Phone Number/Numero de Telefono *
Email/Correo Electrónico *
Who do you live with that is also fire-affected (If children, please list their ages)/
Con quien vive que tambien fue afectado/a por el incendio (si hay niños, favor de poner sus edades):
Are you currently working/Ud está trabajando actualmente:
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Prior to the fire, were you a/Antes del incendio, Ud era: *
My home was/Mi casa fué: *
Address before the fire/Dirección antes del incendio:  *
My current housing situation/Mi situación actual de vivienda:  *
Please list any and all fire-related assistance you have received until now / 
Favor de enumerar toda la asistencia relacionada con el incendio que haya recibido hasta ahora:
Do you have legal representation/Tiene representación legal:  *
I am in need of the following (Check all that apply)/
Tengo necesidad de lo siguiente (Marque todas las que correspondan):
 *
Required
What is your race/ethnicity (check all that apply) / 
Cual es su raza/etnicidad (Marque todas las que correspondan)?
 *
Required
Age range/Rango de edad
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What is your annual household income? *
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