認知症まちづくりファシリテーター講座(2019年6月開催)参加申込み登録
次の日程で開催する認知症まちづくりファシリテーター講座の申込フォームです。

日時:6月15日(土)11〜18時、6月16日(日)10〜17時
会場:渋谷 if space(東京都渋谷区渋谷3-10-5 TOHTAMビル4F)

本講座は、以下の方を対象としています。
一般参加の場合には、申し込み内容による選考があります。
 ・認知症未来共創ハブ(https://designing-for-dementia.jp/)のパートナー自治体
 ・それ以外の一般参加

申込み期間:5月17日(金)24時
一般申し込み枠の選考結果発表:5月22日(水)

<注意事項>
●エントリーは、個人単位ではなく、地域3名によるチーム単位となります。(個人では申し込めません)

<参加チームの構成イメージ>
例1
行政・高齢者福祉課 1名
認知症ケアに関わる専門職 1名
認知症のご本人や家族 1名

例2
まちづくりNPO 1名
地域包括支援センター 1名
認知症カフェ運営者 1名

<一般申し込み枠について>
●エントリーをしていただいた地域の中から、選考をさせていただき、参加地域を決定します。
(エントリーいただいても、参加いただけない場合もありますので、あらかじめご了承ください。)
●すべての項目にご回答ください。(必須項目が全て記入されていない場合、フォームの登録ができません)
●選考基準は、(1)参加チームが多様なメンバーで構成されているか、(2)受講を通じて、まちにどのような変化を起こしていきたいかというビジョン、(3)変化を起こしたいという熱意と本気度の3点です。
●以前開催したファシリテーター講座に参加いただいた地域から別のチームのエントリー、あるいは、同じ地域から複数のチームでエントリーいただくことは可能です。ただし、同程度の熱意あふれるチームが定員以上にいる場合は、新規の地域を優先させていただくことをあらかじめご了承ください。
●2日間のプログラムに参加いただける方が対象となります。途中参加などはできません。
●その他、確認やご質問がある場合には、machi@dfc.or.jpまでご連絡ください。

地域名(都道府県/市区町村) *
Your answer
補足
地域ベースのチームではなく、テーマ型のチームもエントリー可能です。その際は、地域名の代わりに、具体的なテーマを記入ください。
エントリー代表者 氏名 *
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エントリー代表者 メールアドレス(PCのみ、携帯アドレスは不可) *
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エントリー代表者 電話(当日の連絡が可能な携帯など) *
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参加メンバー(1) 氏名(属性)
(例)山田 太郎(◯◯市役所高齢福祉課)
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参加メンバー(2) 氏名(属性)
(例)鈴木 花子(◯◯市△△通り商店街事務局長)
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参加メンバー(3) 氏名(属性)
(例)田中 次郎(◯◯市家族の会メンバー)
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