York Literacy Institute Student Intake   (Instituto de Alfabetización de  York) Admisión de estudiantes
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First language/ Primer idioma. *
I could come to orientation (DO NOT come until we send a date)/ Puedo asistir a orientacion (no venga hasta le mandamos una fecha)  Choose at least 1/ Escoja a lo menos 1 *
Required
First Name/ Nombre *
Last name/apellido
Phone Number/ Número de teléfono (xxx-xxx-xxxx) *
Do you receive texts at the above number? / ¿Recibe mensajes de texto en el número anterior? *
Complete Address/ Dirección completa 
Por Ejemplo,  123 Main St, *
City, State, Zip/ Ciudad, Estado, Codigo Postal
 Ej) Dover, PA 17315
 *
Email address/Dirección de correo electrónico *
County(not country) you currently live in/ El condido (no pais) en el que vive actualmente 

*
School District you currently live in. El distrito escolar en el que vive actualmente /donde asisten o asistiria  sus ninos 
 *
Birth Date/ Fecha de nacimiento  *
MES/DIA/ANO  en este orden. 
MM
/
DD
/
YYYY
Date of arrival in the US. US Citizens, write 00/00/00.Fecha de llegada a los Estados Unidos. Ciudadanos de los EE.UU., escriban 00/00/00.  *
MM
/
DD
/
YYYY
Why are you participating in English classes?  /Por que esta participando en  clases de ingles?   *
How did you hear about YLI? Write name or organization in the next question   / ¿Cómo se enteró de YLI?  Escriba el nombre  o la organizacion en la proxima pregunta.
 *
Name of Referral Source Above (if self, enter 'self' to continue)/ Nombre (y apellido) de la fuente de referencia que aparece arriba (si es por sí mismo), introduzca "self" para continuar) *
Ethnicity/Origen étnico *
Race/ Raza *
Country of Birth/ País de nacimiento *
Gender/ Sexo *
Gender Identity (Optional) / Identidad de Género (Opcional)
Clear selection
What are your preferred pronouns? (optional)/ ¿Cuáles son sus pronombres preferidos? (Opcional)
Clear selection
Work/ trabajo *
Name of Employer/ Nombre del empleador/compania *
Does your employer provide Health Benefits/ ¿ Proporciona su empleador beneficios de salud?
 *
Do you receive public assistance?  If yes, which ones:/ ¿Recibe usted  asistencia pública?  Si es así, cuáles: *
Marital Status/ Estado civil *
Number pf ADULTS  Living in Household/ Número de adultos que viven en el hogar *
Number of children Under 18 years Of Age in Household/ Número de jovenes (menores de 18 años) en el hogar *
Household Status/ Situación del hogar *
Annual Household Income/ Ingresos anuales del hogar *
What is the highest level of education you have completed? / Cual es el nivel mas alto que ha completado en su educacion?  *
Name of the last Pennsylvania school attended (if you did not attend school in PA, write NONE to continue)/ Nombre de la última escuela de Pennsylvania a la que asistió (si no asistió a la escuela en PA, escriba NINGUNA para continuar) *
Did you attend:/ ¿Usted asistió?: *
Name of post secondary school if answered yes above (if no, enter NONE to continue)/ Nombre de la escuela post-secundaria si la respuesta abajo es afirmativa (si no, escriba NINGUNO para continuar) *
Have you ever been enrolled in Special Education classes? ¿Ha estado alguna vez matriculado en clases de educación especial? *
Have you ever enrolled in HSE/ESL classes? *
Are you a/an...?  Es Ud. un/una...

Displaced Homemaker - a person who has been providing unpaid services to family members in the home and who has been dependent on the income of another family member but is no longer supported by that income OR is the dependent spouse of a member of the Armed Forces on active duty AND is employed or underemployed and is experiencing difficulty in obtaining or upgrading employment/ Am@ de casa desplazad@: persona que ha estado prestando servicios no remunerados a familiares en el hogar y que ha dependido de los ingresos de otro miembro de la familia pero que ya no se mantiene con esos ingresos O es el cónyuge dependiente de un miembro de las Fuerzas Armadas en servicio activo Y está empleada o subempleada y tiene dificultades para obtener o mejorar un empleo (ama de casa o equivalente mas o menos)
 *
Ex-offender - a person who either has been subject to any stage of the criminal justice process or requires assistance in overcoming artificial barriers to employment resulting from a record of arrest or conviction/Ex delincuente - una persona que ha sido sometida a cualquier etapa del proceso de justicia penal o que requiere asistencia para superar las barreras jurídicas al empleo resultantes de un historial de arresto o condena *
Exhausting TANF- a person within 2 years of exhausting lifetime eligibility / Agotando TANF - una persona con menos de 2 años de elegibilidad ( total de 5 anos) *
Foster Care Youth - a person who is currently in foster care or has aged out of the foster care system/ Joven en acogida - una joven que no puede vivir con su familia y vive con otra familia designida por el gobierno-una persona que está actualmente en acogida o ha envejecido fuera del sistema de acogida *
Homeless individual- a person without a fixed, regular and adequate nighttime residence or runaway youth/ Individuo sin hogar - una persona sin una residencia nocturna fija, regular y adecuada o un joven fugitivo. NO es viviendo con familia, amigos o en un hotel.  *
Individual with disability - a person with a physical or mental impairment that substantially limits one or more of the persons major life activities/ Persona con discapacidad - una persona con un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más de las actividades principales de la vida de la persona *
Long-term unemployed - a person who has been unemployed for 27 or more consecutive weeks/ Desempleado de larga duración - una persona que ha estado desempleada durante 27 o más semanas consecutivas en los EEUU *
Low-income individual - a person who within the last 6 months has received income-based assistance, such as housing supplement or food stamps, or whose total family income is below 70 percent of the lower living standard income level/ Individuo de bajos ingresos - una persona que en los últimos 6 meses ha recibido asistencia basada en los ingresos, como suplemento de vivienda o cupones de alimentos, o cuyo ingreso familiar total está por debajo del 70 por ciento del nivel de ingresos del nivel de vida más bajo *
Single parent - a person who is singe, separated, divorced, or a widow and has primary responsibility for one or more dependent children under age 18 or is currently pregnant/ Padre/madre soltero/a - una persona soltera, separada, divorciada o viuda y que tiene la responsabilidad principal de uno o más hijos dependientes menores de 18 años o que está actualmente embarazada *
Have you ever been convicted of a felony?/¿Alguna vez ha sido condenado por un delito grave? *
If yes to the above question, please explain.  When? If no, please enter NONE to continue/ Si la pregunta anterior es afirmativa, por favor explíquela.  Cuando? Si no, por favor introduzca NINGUNO para continuar *
Have you ever been convicted of a crime of violence?/ ¿Alguna vez ha sido condenado por un crimen de violencia? *
If yes to the above, please explain. When?  If no, please enter NONE to continue/Si es así, por favor explique.  Cuando? Si no, por favor introduzca NINGUNO para continuar *
Do you need any special educational accommodations?/ ¿Necesita alguna acomodación de educacion especiar  en la clase para entender? *
If yes to the above, please explain.  If NO, enter NONE to continue/ Si es así, por favor explique.  Si es NO, introduzca NINGUNO para continuar *
First and LAST name of emergency contact/ Nombre y apellido de contacto en emergencia *
Emergency contact telephone number/ numero de telefono de su contacto emergencia *
Emergency contact relation to you? /El/ella tiene cual parentesco a Ud? *
Self Declaration of Income:  Signing verifies your household income is correct as reported ( You will sign  at Orientation)/  Autodeclaración de ingresos: La firma verifica que los ingresos de su hogar son correctos según lo informado (firmará en la Orientación)
 *
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