健康諮詢表
您好!
我是Fanny~雅芬。一個孩子的娘親。
八個月減重16KG,體脂肪-10%。
我老公蝸牛~-10KG,持續努力ing

用健康、安全、簡單又有效的方法,為您找回您理想中的完美、窈窕體態!
如果您是認真的想改變自己,請您詳細填寫以下問卷,我會盡快與您連絡!^^ ~

我的連絡方式~
手機:0952-383738
FB:https://www.facebook.com/fannysam45
MAIL:fannysh@gmail.com
BLOG:http://fannysam.blogspot.com/

我的減重蛻變:
http://fannysam.blogspot.tw/p/blog-page.html

姓名 *
請輸入您的名字(本名)
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暱稱 *
朋友都怎麼稱呼您。Ex. Fanny
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聯絡電話 *
請輸入可以連絡到您的電話號碼
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方便連絡的時間 *
請輸入您方便接聽電話的時間
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從哪邊得到這各資訊的 *
ex.如果是朋友,請寫朋友名字。或者是Fanny部落格,或者是Fanny噗浪^^。或者Fanny粉絲團(Fannyの健康。樂活。享瘦減重人生。)
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工作性質 *
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Email *
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Skype帳號 OR Line ID *
Ex. Skype=fannyshih / Line Id=fannysam
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FB帳號 *
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居住地區 *
請輸入您現在居住的縣市
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身高 *
請輸入您的身高(公分)
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體重 *
請輸入您的體重(公斤)
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體脂 *
請輸入您的體脂(%),沒測量過就填不知道
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實際年紀 *
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生日(西元年/月/日)
(Ex. 1980/04/05)
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想減幾公斤? (OR 增重幾公斤?) *
請輸入您要減(增)去的公斤數
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您為什麼會變胖? (OR 為什麼會過瘦?) *
例如:從小就胖、產後肥胖、暴飲暴食、作息不正常......
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您以前試過什麼方法減重呢? *
例如:節食、運動、西藥、針灸......
Your answer
為什麼這次想要改變?非改變不可的理由? *
最重要、最痛、逼我一定要改變的原因是(例:不斷被嘲笑、老公外遇、男友劈腿、快結婚了、找不到工作、一直交不到男女朋友...等等)
Your answer
您的決心與動力有幾分? *
1-10分,滿分為10分
會不會便秘?有沒有天天排便? *
Your answer
有沒有喝水的習慣?一天大概喝多少水?有沒有到2000c.c? * *
只限白開水~茶、飲料、湯類不計算在此
Your answer
口味重不重? *
是否有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調......等藥物? *
您是否曾經服用過這些藥物?
Your answer
有熬夜的習慣嗎? *
超過12點就算熬夜
您的家人或朋友會不會反對您使用營養補充品? *
您的健康狀況 *
您是否有以下病史或情形?
Required
您的三餐內容 *
例:三餐平常都吃些什麼?幾點吃?早餐、午餐、點心、晚餐、宵夜
Your answer
您目前一天餐飲費用 *
例:一天餐飲費約:早餐50+中餐便當70+晚餐便當70+飲料30=220元
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假如這是你最後一次減重,你希望花多久減下來? *
每個月預算多少錢? *
不會影響你的生活基本開銷、房租、手機費用......等。您預計每個月可以額外支出多少,來讓自己煥然一新
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