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チェックシート(特性に関する項目)
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* Indicates required question
氏名
*
読み仮名もご記載いただくとありがたいです。例:田中太郎(タナカタロウ)
Your answer
余暇
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
一人で楽しめる趣味がある
サークルやグループなどの社会的な活動に参加している
その他
Required
人との関係
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
友人がいる
自分から他者に積極的に関わる
トラブルになることがある
一人ですごすことが多い
関わってこられたら応じる
その他
Required
コミュニケーション(表出)
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
会話がかみあわないことがある
興味のある話題を一方的に話すことがある
困った時に助けを求められないことがある
冗談やからかいを真にうけることがある
表情・ジェスチャーなどを適切に用いることが難しい
その他
Required
コミュニケーション(理解)
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
日常生活で用いられる簡単な言語指示は理解できる
文章による指示や手順書が理解できる
言葉による長い指示や抽象的な指示が理解しにくい
表情やジェスチャー、声の調子などのてがかりが理解しにくい
その他
Required
イマジネーション
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
生活に差し障るこだわりがある
1つの考えに固執することがある
場の空気がよめないことがある
初めての場所や変更が多い場所では混乱しやすい
応用がきかない
物事の因果関係がわかりにくい
その他
Required
注意の向け方
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
気が散りやすい
1つのことに強く集中する
活動の切り替えがしにくい
細かい部分に良く気が付くが、全体に注意を向けることが難しい
忘れ物、見落としなどが多い
じっとしていることが苦手
思いついたことをすぐに言葉に出したり、行動にうつす
その他
Required
実行機能
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
段取りを考えたり、計画をたてることが苦手
優先順位がわかりにくい
時間配分を考えることが苦手
決めたことを実行にうつせない
一度に複数のことができない
その他
Required
感覚
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
<聴覚>音に敏感
<聴覚>音に鈍感
<視覚>見たものを記憶する力が強い
<視覚>人ごみで疲れやすい
<視覚>まぶしがることがある
<嗅覚>なんでも匂いをかぐ
<嗅覚>極度に嫌いな匂いがある
<味覚>極端な偏食がある
<味覚>食べられないものを口に入れる
<触覚(痛覚)>暑さ、寒さ、痛みに鈍感または敏感
<触覚(痛覚)>肌触りに敏感(服のタグなど)
その他
Required
基礎学習スキル
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
文字や文章を読むことに苦手さがある
文字や文章を書くことに苦手さがある
その他
Required
興味関心・得意なこと
*
具体的にご記入ください。
Your answer
活動に対する動機づけ
*
当てはまる項目にチェックをしてください。
活動への興味
ご褒美・報酬・給与
達成感
他者からの賞賛
内容が理解できる(理解できないことはやらない)
安心できる(不安が少ない)
その他
Required
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