Modulo di iscrizione centro invernale Montessori oriented 2018- Fattoria Centofiori
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Cognome e Nome del bambino *
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data di nascita *
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domicilio *
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codice fiscale del bambino *
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dati di fatturazione: cognome e nome di almeno un genitore *
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indirizzo di residenza
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codice fiscale o partita iva *
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numero di telefono
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Comunicazione allergie / intolleranze ad alimenti e sostanze, celiachia, somministrazione farmaci: I sottoscritti genitori: cognome e nome della madre
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cognome e nome del padre:
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dichiarano sotto la propria responsabilità che: *
Attualmente il bambino/a non sta assumendo nessun farmaco
attualmente il bambino/a sta assumendo/ha assunto a scopo terapeutico i seguenti farmaci (compilare la successiva tabella):
NON sono presenti allergie ad alcun alimento/sostanze
SONO presenti allergie e/o intolleranze ai seguenti alimenti – alle seguenti sostanze:
il bambino/a è celiaco
il bambino/a non è celiaco
Riga 1
elencare sostanze e/o alimenti:
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elenco farmaci: (NB: il primo giorno in cui il bambino comincerà a frequentare il centro estivo allegare certificazione pediatrica con posologia del medicinale)
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Il rilascio della presente dichiarazione autorizza gli operatori a darne copia a medici / soccorritori incaricati al servizio di assistenza medica, nonchè ai medici ospedalieri in caso di ospedalizzazione.
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I sottoscritti genitori delegano al ritiro dei bambini le seguenti persone
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numero telefonico madre
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numero telefonico padre
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numero telefonico nonno
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numero telefonico nonna
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numero telefonico altri delegati
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Selezionate le giornate di iscrizione
27 dic
28 dic
31 dic
02 gen
03 gen
04 gen
Riga 1
siete interessati al servizio part time? *
REGOLAMENTO 1) l'iscrizione verrà considerata valida al versamento del saldo totale che dovrà essere versato almeno 3 giorni lavorativi prima dell'inizio del periodo di frequenza del bambino preferibilmente sul c.c. intestato a: Fattoria Centofiori- Banca Popolare Etica Sede Bologna IBAN : IT52Z0501802400000011716958 2)sconsigliamo di portare al centro invernale giochi o altri oggetti non elencati nella lista dei MATERIALI UTILI. Lo staff non si assume la responsabilità per danneggiamenti e smarrimenti. 3) ci riserviamo il diritto di escludere i partecipanti in caso di gravi mancanze disciplinari. 4) Disdetta iscrizione: L’accettazione al ritiro dal centro invernale avverrà, e la quota già pagata sarà rimborsata, SOLO dietro presentazione di certificato medico per malattia o altra condizione di salute che non consente la frequenza. Non sarà possibile avere la restituzione del servizio non fruito per assenze dovute a vacanza o altra motivazione. Il servizio del centro nvernale si considera svolto anche se la frequenza non avviene tutti i giorni. TARIFFE IVA inclusa: un giorno 45,00 € full time pranzo e merende comprese fino alle 16:30; Part time (merenda del mattino e pranzo incluso) fino alle 14:00; 35,00€; Part time pranzo escluso fino alle 12:30 30,00€. Sconto del 20% per l'iscrizione di coppie di fratelli- il centro invernale si attiverà con un numero minimo di 7 bambini *
Autorizzo l’utilizzo dei dati personali ai soli fini gestionali della Cooperativa Sociale Giovani Ambiente Lavoro. I dati non verranno ceduti a Terzi, nel rispetto del DLgs 30/6/2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell art. 13 del GDPR 679/2016 "Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali". *
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FIRMA_(originale stampare il modulo e portare in fattoria la copia firmata)_______________________________________________________________
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