Ankieta kwalifikacyjna
Upewnij się, że wpisałaś prawidłowy adres email oraz nr telefonu. Dane te są niezbędne, byśmy mogli umówić się z Tobą w celu wyznaczenia wstępnej konsultacji. 
Email *
Podaj swoje imię i nazwisko.  *
Czy jesteś w związku małżeńskim? Jeśli tak, zaznacz jak długo. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy".
 *
Czy jesteś/-cie w związku małżeńskim sakramentalnym czy cywilno-prawnym? Jeśli to pytanie ciebie nie dotyczy, zaznacz odpowiedź "nie dotyczy"
 *
Co obecnie jest największą trudnością w Twoim życiu? Z jakiego powodu rozważasz zapisanie się do grupy terapeutycznej kobiet? *
Jaka jest Twoja motywacja do pracy nad rozwojem osobistym? 

 *
Czy masz dzieci? Jeśli tak, wpisz w jakim wieku *
Fundacja Farma Serca może częściowo dofinansować koszt uczestnictwa w programie. Budżet, którym dysponuje Fundacja przeznaczony jest wyłącznie dla osób, które chcą się rozwijać, a jedną przeszkodą jest brak finansów. 

Czy należysz do osób, które chcą ubiegać się o dofinansowanie?
 *
Jeśli w pytaniu powyżej wskazałaś, że potrzebujesz dofinansowania, o jakiej kwocie myślisz? Zasady dotyczące dofinansowania najdziesz tutaj REGULAMIN *
Podaj nam numer telefonu, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności
Podaj nam adres email, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności

Zgoda RODO 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe, przekazane nam za pośrednictwem naszej strony internetowej/formularza kontaktowego lub w inny sposób (przekazanie wizytówki, przesłanie poczty elektronicznej, kontakt telefoniczny), są gromadzone, przetwarzane i przechowywane w celu prowadzenia korespondencji z Państwem i w celu, dla którego zostały nam udostępnione.

W ramach informowania o Programie Fundacja planuje wykorzystać w mediach społecznościowych wizerunek uczestnika w ramach wspólnego zdjęcia z Programu.

 *
Dziękujemy za wypełnienie ankiety. 
Terapeutka skontaktuje się z Tobą w najbliższym czasie.
Jeśli masz pytania, zadzwoń do nas lub napisz. 
Dane kontaktowe:
Telefon: 882 162 661 Małgorzata Nycz
Adres e-mail: kontakt@farmaserca.pl
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms