Entrevista Médica, de Nutrición y Psicología. Algunos datos que necesitamos de ti #CampTonalli 2018
¡Hola! Si estás aquí es porque ya llenaste el formulario de inscripción del Camp Tonalli 2018. ¡Bienvenido Tonallito! Ahora Necesitamos conocerte un poco más para poder apoyarte en el campamento. Recuerda que es muy importante ser honest@ en tus respuestas, no hay respuestas malas, toda la información que nos otorgues será de gran apoyo para que el equipo médico, de nutrición y de psicología pueda trabajar contigo. Si hay alguna pregunta que no conozcas la respuesta, no te preocupes, te pedimos que escribas que no la sabes. No nos mientas, pues eso te puede poner en riesgo. Te pedimos que llenes los formularios en compañía de tus padres para tener la información completa.

Nota: Al terminar de llenar este formulario dale click en el botón ENVIAR. Si no lo haces, no lo recibiremos.
Deberás venir en compañía de tus padres en julio a una entrevista presencial con los especialistas del campamento. A partir del lunes 11 de Junio podrás llamar a la Asociación para agendar tu cita.
Tel. 55168729 - 00

Email address *
Nombre completo *
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Edad (años y meses) *
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Delegación/Municipio donde vives *
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Grado escolar que estás actualmente cursando *
¿Es escuela pública o privada? *
¿Cómo te trasladas a la escuela? *
Nivel de escolaridad de la madre *
Nivel de escolaridad del padre *
¿Quién le apoya en los cuidados de salud y emocionales (Visitas al médico, al nutriólogo, al psicólogo, así como el cuidado de la diabetes día a día)? *
¿La familia cuenta con automóviles? ¿Cuántos en total? *
¿Tiene seguro de gastos médicos y/o servicios de salud pública? *
¿Con qué servicio de salud cuenta? *
Por favor completa el Formato médico
Nombre completo del campista *
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Edad del campista *
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Peso en kg del campista *
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TIPO DE DIABETES *
¿Cuánto tiempo llevas viviendo con diabetes? *
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Cifra de tu última hemoglobina glucosilada (HbA1c) y fecha en que se realizó *
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Además de la diabetes ¿Te han diagnosticado alguna enfermedad? *
En caso de vivir con otra enfermedad ¿Cuál es?
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¿Qué insulina de acción prolongada (basal) te aplicas? *
¿Cuántas unidades te administras de insulina basal y en qué horario? *
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¿Qué insulina de acción rápida-ultrarrápida te aplicas? *
¿Cómo aplicas tu insulina rápida-ultrarápida? *
Si tienes dosis fijas, especifica horarios y unidades *
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Si haces conteo de carbohidratos, especifica la relación insulina carbohidrato (RIC) y horarios *
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¿Qué dispositivo utilizas para administrarte la insulina? *
¿Cuáles son tus niveles de glucosa deseados en ayuno? *
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¿Cuáles son tus niveles de glucosa deseados dos horas después de comer? *
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¿Corriges tus niveles de glucosa? *
En caso de corregir tus niveles de glucosa ¿Cuál es tu factor de corrección (FC)? *
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Si eres usuario de microinfusora ¿Qué marca de microinfusora utilizas? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
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¿Desde cuándo usas la microinfusora? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
¿Qué tipo de insulina utilizas para la microinfusora? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
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¿Cuál es la programación de las basales, FC y RIC? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
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¿Sabes colocarte la cánula sol@? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
¿Usas basal temporal? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
¿Usas bolos cuadrado o dual? ¿Cuándo? (RESPONDE SOLAMENTE SI USAS MICROINFUSORA)
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Coloca detalladamente datos de tus últimos estudios de laboratorio. Indica cifra y Fecha: Microalbuminuria, Perfil tiroideo, Peptido C *
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A la semana ¿cuántas veces presentas hipoglucemia? *
¿En qué horario presentas hipoglucemia con mayor frecuencia? *
¿Tomas algún otro medicamento? *
En caso de tomar otro medicamento, especifica nombre, dosis y horario *
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Menciona si hay algún tema de importancia que no se preguntó anteriormente y que el equipo médico deba saber sobre ti.
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Por favor completa el Formato de Nutición
Nombre completo de campista *
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Edad del campista *
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¿Cuánto mides? (Si no conoces tu peso y estatura el día de tu entrevista presencial se harán las mediciones)
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¿Cuánto pesas? (Si no conoces tu peso y estatura el día de tu entrevista presencial se harán las mediciones)
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Señala si padeces algún problema gastrointestinal *
¿Cuántas comidas haces al día? *
¿Comes entre comidas? *
Si comes entre comidas ¿Qué consumes?
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¿Cómo es tu apetito? *
¿Ha disminuido tu apetito en los últimos dos meses? *
¿Cuáles son tus alimentos preferidos? *
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¿Qué alimentos no te gustan? *
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¿Eres alérgico o intolerante a algún alimento? *
En caso de ser alérgico ¿A cuál alimento lo eres?
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¿Tomas algún suplemento? *
En caso de tomar un suplemento ¿Cuál tomas?
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Menciona si hay algún tema de importancia que no se preguntó anteriormente y que el equipo de nutrición deba saber sobre ti.
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Por favor completa el Formato de Psicología
Nombre completo del campista *
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Edad del campista *
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¿Qué te gusta de vivir con diabetes? *
¿Qué es lo que menos te gusta de tener diabetes? *
¿Qué significa para ti vivir con diabetes? *
¿Qué te hace sentir tu diabetes? *
¿A quién te cuesta más trabajo decirle que tienes diabetes? *
¿Has experimentado discriminación (Que te molesten, se burlen de ti, te excluyan de alguna actividad) en tu escuela o comunidad por vivir con diabetes ? ¿Qué has hecho? *
Si has tenido algún problema por vivir con diabetes, ¿a qué se ha debido?
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¿Qué es lo que más te preocupa de vivir con diabetes? *
Selecciona si alguna de las siguientes situaciones te provoca miedo *
¿Cómo te llevas con tu mamá?
¿Cómo te llevas con tu papá?
Si tienes herman@s, ¿cómo te llevas con ellos?
¿Cuáles es la razón por la que más discutes con tus papás? *
¿Te gusta que tus amigos sepan que tienes diabetes? *
Menciona si hay algún tema de importancia, que no se preguntó anteriormente, que el equipo de psicología deba saber sobre ti
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Por favor completa el Formato de Psicología para padres
¿Su hij@ tiene problemas de conducta en la escuela? *
¿Su hij@ tiene algún diagnóstico psicológico por el cual tome medicamento? *
¿Su hij@ moja actualmente la cama por las noches? *
En caso de que su hij@ moje la cama por las noches ¿Qué hace usted cuando esto sucede?
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¿Cómo han tomado los maestros de la escuela que su hij@ viva con diabetes? *
¿Cómo han tomado los amigos de la escuela que su hij@ viva con diabetes? *
¿Cómo han tomado como familia que su hij@ viva con diabetes? *
Elija la emoción más constante que siente respecto a que su hij@ viva con diabetes *
El día que los niños y jóvenes se van de campamento, se invita a los padres a quedarse a una sesión de educación en diabetes en grupo para reforzar los temas tratados con sus hij@s durante la semana de campamento Tonalli 2018 ¿Qué le gustaría aprender en la sesión de padres con las especialistas? *
Mencione si hay algún tema de importancia, que no se preguntó anteriormente, que el equipo de psicología deba saber sobre su hij@
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