四師会新型コロナワクチン接種支援チーム薬剤師募集フォーム
・このフォームは,四師会による新型コロナワクチン接種支援チームに従事できる薬剤師の募集に係るフォームです。
・申込が完了すると,記載したメールアドレス宛に記載内容が自動返信されます。
・市町村から派遣要請を受けた場合は,本フォームにご登録いただいたメールアドレス宛に,通知させていただきます。
・すでに地域薬剤師会と市町村の連携に基づく活動への従事が決まっている方は,所属地域での活動を優先してください。
・本フォームのご登録により,活動を確約するものではありませんことを,ご留意ください。
・登録いただいた方を対象とした事前研修等は実施いたしません。必要と思われる手技はご自身での取得をお願いします。
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氏名 *
茨城 太郎(姓名の間に全角スペースを入れる)
氏名ふりがな *
いばらき たろう(姓名の間に全角スペースを入れる)
自宅郵便番号 *
記載例 310-0852
自宅の住所 *
記載例 水戸市笠原町978-47(市町村名からご記入ください)
薬剤師会会員番号
県薬会員は7桁の会員番号を記入してください
薬剤師名簿登録番号 *
勤務先名 *
勤務先の郵便番号 *
記載例 310-0852
勤務先の所在地 *
記載例 水戸市笠原町978-47(市町村名からご記入ください)
勤務先の電話番号 *
記載例 029-306-8934
勤務先のファックス番号 *
記載例 029-306-8040
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