Faceformer

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Faceformer

АНКЕТА ДЛЯ САМОДИАГНОСТИКИ

Email *

Дата заполнения *

YYYY

Ваши ФИО *

ФИО специалиста, у которого вы наблюдаетесь (при наличии)

Мед учреждение, в котором вы наблюдаетесь (при наличии)

Оцените по шкале на сколько вы ощущаете себя здоровыми на данный момент времени *

Не чувствую себя здоровым

Чувствую себя прекрасно

1. Понаблюдайте за своим лицом. Отметьте, если вы :

Регулярно закусываете губу (верхнюю, нижнюю)

Втягиваете щеки

Зажимаете губы , губы напряжены

Мышцы в какой либо области лица постоянно напряжены (появляются мимические морщины во время глотания (используйте зеркало))

2. При произношении звуков во время речи наблюдается:

Некоторые звуки не произносятся

Звуки произносятся не четко

Невнятная, непонятная речь

3. Понаблюдайте за своим языком . Отметьте, если у вас:

Язык находится в нижнем положении (нижняя челюсть)

Язык упирается в зубы

Я зык прокладывается между зубами при каждом глотании

На языке ярко выраженный белый налет

Язык вялый, кажется большим в полости рта

На боковых сторонах языка заметны следы от зубов

При произношении звуков язык прокладывается между зубов либо упирается в зубы

4. Понаблюдайте за тем, как вы глотаете. Отметьте, если вы:

Напрягаете губы, щеки, подбородок при проглатывании слюны

Глотание затруднено или полностью отсутствует

Вытягиваете шею при глотании, как бы помогая себе сглотнуть слюну

5. Понаблюдайте за своим дыханием. Отметьте, если вы дышите:

Ртом и днем и ночью (ротовой тип дыхания)

Ртом только ночью

Трудно дышать носом (регулярный насморк, заложенность носа)

6. Ваше дыхания во время сна:

Я храплю ночью

У меня есть апноэ сна (остановка дыхания во время ночного сна)

7. Состояние зубочелюстной системы. Отметьте, если у вас:

Неровные зубные ряды

Нарушено правильное соотношение челюстей

Челюсти и зубы сжаты в состоянии покоя

Наблюдается скрежет зубов во время сна

8. Понаблюдайте за своим жеванием. Отметьте, если :

Вам трудно пережевывать пищу

Вы испытываете боль или дискомфорт во время жевания, в районе височнонижнечелюстного сустава

9. Височнонижнечелюстной сустав. (ВНЧС) Отметьте если :

Вы испытываете боль в районе нижнечелюстного сустава , лицевой области

Вы чувствуете хруст, щелчки и другие звуки при открывании\закрывании рта

Вы чувствуете боль\посторонние звуки при выдвижении \задвижении нижней челюсти вперед

При открывании рта нижняя челюсть смещается вправо или лево

Clear selection

Укажите когда именно возникли первые симптомы (возраст, травма и тд)

Насколько часто вы испытываете боли в области шеи\спины. Головные боли \мигрени

Не испытваю

Ежедневно испытываю боли

Clear selection

10. Понаблюдайте за своим телом. Отметьте если вы заметили:

Одно плечо выше другого

Асимметрия в лицевой области

Другие асимметрии в теле

Нарушение осанки

11.Слух. Ответьте, если вы

Регулярно ощущаете шум в ушах

Имеете сниженный слух

Имеете частые воспалительные процессы в ушах

12. Есть ли у вас следующие диагнозы

Астма

Диабет

Рефлюкс

Было ли у вас ортодонтическое лечение и когда:

Вы ответили на все вопросы ! Укажите ответили ли вы положительно на 2 и более вопроса в анкете? *

Да

Нет

Укажите на какие вопросы вы ответили положительно, кратко опишите *

Если вы ответили на последний вопрос положительно Да, то метод Faceformer будет максимально полезен и эффективен.

Я хочу получить дополнительную безоплатную консультацию FF терапевта *

Да

Нет

Для получения консультации заполните : Имя и контактный телефон для связи

Я согласен (на) на обработку персональных данных *

Да

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms