Анкета для участі у Програмі малих грантів Інтерньюз-Україна

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Контактна особа: Костянтин Ромашко
Телефон: 098 647 55 47
e-mail: smallgrants2014@gmail.com

Останній термін для заповнення і подання анкети: 15 квітня 2014 року, 15:00

Загальна інформація

Назва ЗМІ *

Адреса ЗМІ *

Телефон/факс ЗМІ *

Веб-сайт ЗМІ *

E-mail ЗМІ *

Прізвище та ім'я головного редактора/диркетора ЗМІ *

Прізвище та ім'я особи, яка відповідатиме за участь у Програмі *

Телефон особи, яка відповідатиме за участь у Програмі *

E-mail особи, яка відповідатиме за участь у Програмі *

Тип ЗМІ *

телекомпанія

друкований ЗМІ

онлайн-ЗМІ

Required

Періодичність (для друкованих ЗМІ)

Вид друкованого ЗМІ

газета

журнал

Clear selection

Форма власності *

державна

комунальна

приватна

Географія поширення/охоплення *

Цільова аудиторія ЗМІ *

Вкажіть, будь ласка, на яку цільову аудиторію розрахований ваш ЗМІ

Вкажіть кількісні показники аудиторії вашого ЗМІ (за умови наявності відповідних даних)

Тираж (для друкованого ЗМІ), відвідуваність (для онлайн-ЗМІ), рейтинг/доля (для телебачення)

Типи матеріалів

Нижче слід вказати типи матеріалів, які ваші ЗМІ готові виробляти в рамках участі у Програмі. Зазначте, будь ласка, відповіді лише у вашій категорії (телебачення, друковані чи онлайн-ЗМІ)

Для представників телебачення

один або декілька варіантів

новинний сюжет

публіцистична програма

невеличкий документальний фільм

авторська програма

інтерв'ю

ток-шоу

Для представників друкованих ЗМІ

один або декілька варіантів

інфографіка

стаття

інтерв'ю

Для представників онлайн-ЗМІ

один або декілька варіантів

стаття

мультимедійний матеріал

інфографіка

Пріоритетні теми

Нижче слід вказати теми, з якими би ви хотіли працювати у рамках участі у Програмі (можна обрати кілька тем)

Пріоритетні теми *

Забезпечення демократичних виборів Президента України 25 травня 2014 року на Сході та Півдні України

Що означає повернення до Конституції 2004 року і парламентсько-президентська республіка для майбутньої України?

Політичні та економічні аспекти Угоди про асоціацію з ЄС

Європейські стандарти і цінності

Збереження територіальної цілісності України

Потенційна загроза військової агресії з боку Росії

Наслідки російської анексії Кримського півострова для України і міжнародних стосунків

Required

Матеріали вашого ЗМІ

Зазначте, будь ласка, посилання на матеріали вашого ЗМІ, що є дотичними до тематики Програми (до 3-ох матеріалів)

1-ий матеріал *

2-ий матеріал

3-ий матеріал

Дані співробітника (ів) ЗМІ

Вкажіть, будь ласка, контактні дані потенційного (их) співробітника (ів) вашого ЗМІ, які можуть стати атором (ами) матеріалів у рамках Програми

1. Прізвище та ім'я співробітника *

1.1. Посада співробітника *

1.2. Стаж роботи співробітника у вашому ЗМІ *

1.3. Мобільний телефон співробітника *

1.4. E-mail співробітника *

2. Прізвище та ім'я співробітника

2.1. Посада спіробітника

2.2. Стаж роботи співробітника у вашому ЗМІ

2.3. Мобільний телефон співробітника

2.4. E-mail співробітника

3. Прізвище та ім'я співробітника

3.1. Посада співробітника

3.2. Стаж роботи співробітника у вашому ЗМІ

3.3. Мобільний телефон співробітника

3.4. E-mail співробітника

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms