PCR検査申込みフォーム
※こちらの申込フォームはGoogleのサービスを利用したものであり、記載された個人情報の取り扱いについてはGoogleプライバシーポリシー(取扱規程)をご確認ください。なお、関東脳神経外科病院では申込みフォームにご記載いただいた個人情報は、この度の目的以外には一切使用致しません。ただし検査結果が陽性の場合は、保健所へ情報を開示致します。予めご了承ください。
名前(陰性証明書に記載される名前) *
ふりがな *
性別 *
生年月日 *
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年齢 *
職業 *
郵便番号
住所 *
電話番号(第1連絡先)※結果が陽性の場合はお電話にてお伝えします。 *
電話番号(第2連絡先)できるだけご記入ください。
メールアドレス(検査結果の送信先) *
検査来院予定日(変更する場合でも連絡不要) *
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陰性証明書をどちらか選択してください。 *
発熱(37.0度以上) *
せき *
せき以外の急性呼吸器症状 *
全身倦怠感 *
頭痛 *
吐気/嘔吐 *
下痢 *
結膜炎 *
嗅覚・味覚障害 *
下記、注意事項をお読みいただき、ご同意のうえお申込みください。
・検査結果が陽性だった場合、当院より保健所へ通知致します。
・1日の検査定員を超えた場合は、検査結果が翌日となることもあります。
 また受付時間内であっても超えた時点で検査を終了致します。
・天候不順、災害などの影響により、予告なく中止となる場合がございます。
・まれに再検査が必要な場合があります。その場合、検査結果が翌日以降になることもあります。
同意します。 *
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